ازکارافتادگی چیست و قوانین بیمه مستمری از کار افتادگی

ازکارافتادگی چیست و قوانین بیمه مستمری از کار افتادگی

از کارافتادگی در قانون تامین اجتماعی:

از کار افتادگی یکی از تعهدات پیش بینی شده در قانون تامین اجتماعی (بند د ماده ٣ ) است که با توجه به تنوع شرایط قانونی از نظر علت از کار افتادگی (بیماری حوادث) و همچنین از نظر درصد ازکارافتادگی (کلی، جزیی، غرامت نقص عضو) دارای پیچیدگی خاصی است و کوچکترین غفلت در این زمینه ممکن است، موجب تضییع حقوق افراد و یا ایجاد حقوق غیر واقعی شود.
حمایت مستمر از بیمه شدگانی که در معرض خطرات و آسیب های جسمی و مالی قرار می گیرند، یکی از مهم ترین کارکردهای تامین اجتماعی است و بر همین اساس، پس از وقوع حادثه یا ابتلا به بیماری، با ارائه خدمات توانبخشی تلاش خواهد شد تا سلامت یا قابلیت های سودمند، به بیمه شده بازگردانده شود.

تعریف از کار افتادگی در قانون تامین اجتماعی

١- تعریف ازکارافتادگی کلی
طبق بند ١٣ ماده ٢ قانون : ازکارافتادگی کلی عبارت است از کاهش قدرت کار فرد بیمه شده به نحوی که نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری بیش از ٣/١ از درآمد قبلی خود را به دست آورد .

٢- تعریف ازکارافتادگی جزیی
طبق بند ١٤ ماده ٢ قانون : عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه شده به نحوی که با اشتغال بکار سابق یا کار دیگری فقط قسمتی از درآمد خود را به دست آورد.

٣- تعریف غرامت مقطوع نقص عضو
طبق بند ١٧ ماده ٢ قانون : غرامت مقطوع نقص عضو مبلغی است که بطور یکجا برای جبران نقص عضو یا جبران تقلیل درآمد بیمه شده به شخص او داده می شود.

علی رغم تلاش های صورت گرفته، چنانچه بر اثر حادثه یا بیماری، قدرت بیمه شده برای ادامه کار کاهش یابد و نتواند درآمد قبلی خود را کسب کند، سازمان تامین اجتماعی، فرد را تحت پوشش حمایت های ازکارافتادگی قرار می دهد.
ازکارافتادگی -که جزء تعهدات پیش بینی شده در قوانین بیمه های اجتماعی، از جمله در قانون تامین اجتماعی بند د ماده ۳ قانون) است- در زمره تعهدات بلندمدت قرار دارد و از آنجا که بیماری ها و حوادث، به عنوان عوامل مهم در بروز ازکارافتادگی محسوب می شوند، با لحاظ میزان آسیب های جسمی و روحی وارد شده به فرد، به انواع کلی، جزئی و غرامت مقطوع نقص عضو تقسیم می شود.

طبق ماده ۷۵ قانون تامین اجتماعی، بیمه شده ای که ظرف ۱۰سال قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از کار یا ابتلا به بیماری (تاریخ شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی) حداقل حق بیمه یک سال کار را -که متضمن حق بیمه ۹۰ روز کار ظرف یک سال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجر به ازکارافتادگی است- پرداخت کرده باشد، در صورت ازکارافتادگی، حق استفاده از مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار ماهانه را خواهد داشت.

عوامل ایجاد ازکارافتادگی

ازکارافتادگی ممکن است، بر اثر بیماریها (عادی یا حرفه ای) و یا حوادث (حوادث ناشی ازکار یا غیر ناشی از کار) ایجاد شود.

بیماری

طبق بند ٧ ماده ٢ قانون : بیماری وضع غیر عادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب می کند یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار می شود یا این که موجب هر دو در آن واحد می شود.
به عبارت دیگر، بیماری اگر غیر قابل علاج تشخیص داده شود ممکن است موجب کاهش کار فرد بیمه شده و در نتیجه سبب ازکارافتادگی وی گردد.

حادثه

طبق بند ٨ ماده ٢ قانون : حادثه از لحاظ این قانون اتفاقی است ، پیش بینی نشده که تحت تأثیر عامل یا عوامل خارجی در اثر عمل یا اتفاق ناگهانی رخ می دهد و موجب صدمه بر جسم یا روان فرد بیمه شده می گردد .
حادثه طبق ماده ٥٩ قانون بر دو نوع تقسیم شده است : ١- حادثه ناشی ازکار ٢- حادثه غیر ناشی از کار
در مورد بیماری حرفه ای و حوادث ناشی از کار طبق ماده ٧١ قانون تأمین اجتماعی، مدت پرداخت حق بیمه ملاک عمل نمی باشد.

حوادث ناشی از کار

در گروه حوادث ناشی از کار حمایتها عبارتند از :
مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار ـــ مواد قانونی ٦٠ ، ٧٠ ، ٧١ ، ٧٢ و تبصره های یک و دو آن
مستمری ازکارافتادگی جزیی ناشی از کار ـــ مواد قانونی ٦٠ ، ٧٠ ، ٧٢ و ٧٣
غرامت مقطوع نقص عضو ـــ مواد قانونی ٦٠ ، ٧٠ ، ٧٢ و ٧٤
در گروه حوادث ناشی از کار طبق مواد قانونی ، در صورت تشخیص حادثه ناشی از کار توسط بازرس واحد اجرایی بیمه شده بدون در نظر گرفتن میزان سابقه پرداخت حق بیمه، استحقاق دریافت مستمری و یا غرامت نقص را خواهد داشت لذا تشخیص و احراز ناشی از کار بودن حادثه بسیار حائز اهمیت است.

به زبان ساده تر، جهت برقراری مستمری ازکارافتادگی غیرناشی از کار، دو شرط زیر به طور همزمان لازم است:
۱-دارابودن حداقل یک سال (۳۶۵ روز) سابقه پرداخت حق بیمه ظرف ۱۰ سال قبل از تاریخ حادثه یا شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی
۲-دارابودن حداقل ۹۰ روز سابقه پرداخت حق بیمه ظرف یک سال قبل از تاریخ حادثه یا شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی

بدیهی است چنانچه یکی از دو شرط فوق تحقق یابد، امکان برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی غیرناشی از کار، میسر نیست.
ضمنا جهت برقراری مستمری ازکارافتادگی در اثر حادثه ناشی از کار، نیازی به احراز شرایط ماده ۷۵ قانون نیست و این نوع مستمری با دارا بودن حتی یک روز سابقه، برابر مقررات برقرار شده و خسارت وارد شده به تامین اجتماعی، با توجه به میزان تقصیر کارفرما در حادثه منجر به ازکارافتادگی بیمه شده، براساس ماده ۶۶ قانون تامین اجتماعی، از وی (کارفرما) مطالبه و وصول می شود.
، یک کارشناس تامین اجتماعی در پاسخ به این پرسش که با ۵۰ سال سن و ۹ سال سابقه پرداخت حق بیمه، در کمیسیون بدوی و تجدیدنظر، با میزان بیش از ۶۶ درصد، ازکارافتاده کلی شده ام. ولی با توجه به تاریخی که در کمیسیون های مذکور به عنوان تاریخ شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی بنده تعیین شده، به علت عدم احراز شرایط ماده ۷۵ قانون، مستمری ازکارافتادگی کلی برای اینجانب برقرار نشده است. با توجه به عدم توانایی جسمی جهت اشتغال و ادامه بیمه پردازی، تکلیف من چیست؟ می گوید: بر اساس بخشنامه ۶۵ مستمری ها، بیمه شدگانی که دارای حداقل ۱۰ سال سابقه پرداخت حق بیمه بودند و در اجرای مقررات جاری، طبق آرای کمیسیون های پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون تامین اجتماعی، از کار افتاده کلی شناخته شده، و حائز شرایط دریافت مستمری نشده اند (فاقد شرایط ماده ۷۵ قانون به شرح بالا بوده اند.) و سن مرد، کمتر از ۶۰ سال و سن زن، کمتر از ۵۵ سال است، مشمول دریافت مستمری بازنشستگی به نسبت سنوات پرداخت حق بیمه (بدون الزام به رعایت ماده ۱۱ قانون مبنی بر الزام به حداقل دستمزد رساندن مبلغ مستمری هر سال) خواهند بود.
اما اگر میزان سابقه پرداخت حق بیمه افراد فوق، کمتر از ۱۰ سال باشد، متقاضیان دریافت مستمری می توانند با پرداخت حق بیمه سنوات کمتر از ۱۰ سال سهم بیمه شده و کارفرما (با نرخ ۳۳ درصد حداقل دستمزد سال پرداخت مابه التفاوت) از مزایای بازنشستگی با ۱۰ سال سابقه (بدون الزام رعایت ماده ۱۱۱ قانون) بهره مند شوند.

چه نوع سوابقی در احراز شرایط ماده ۷۵ قانون جهت برقراری مستمری ازکارافتادگی غیرناشی از کار موثر است؟

۱- سوابق اشتغال و پرداخت حق بیمه به واسطه اشتغال
۲- سوابق غرامت دستمزد ایام بیماری و بارداری
۳- سوابق ایام دریافت مقرری بیمه بیکاری
۴- سوابق مدت خدمت نظام وظیفه و حضور در جبهه بیمه شدگان
۵- کلیه سوابق منتقله از سایر صندوق ها پس از پرداخت مابه التفاوت
۶- پرداخت حق بیمه در قالب گروه های خاص بیمه ای
۷- سوابق پرداخت حق بیمه به صورت اختیاری
۸- بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد با نرخ حق بیمه ۲۰ درصد (بیمه بازنشستگی، ازکارافتادگی کلی و فوت -۱۸درصد سهم بیمه شده + ۲درصد سهم دولت)
۹- سوابق بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد قبل از تاریخ اول فروردین ۱۳۷۴
۱۰- بیمه ایرانیان خارج از کشور با نرخ ۲۰درصد (بیمه بازنشستگی، ازکارافتادگی کلی و فوت ۱۸درصد سهم بیمه شده + ۲درصد سهم دولت)
۱۱- سوابق پرداخت حق بیمه بافندگان قالی، قالیچه، گلیم و زیلو با نرخ ۱۴درصد در صورتی که مطابق ضوابط مقرر در بخش اول ماده ۳۶ آیین نامه اجرائی قانون بیمه های اجتماعی قالیبافان، بافندگان فرش و شاغلان صنایع دستی شناسه دار (کد دار) به سابقه کامل تبدیل شود. در غیر این صورت، به نسبت ۵۰درصد سنوات پرداخت حق بیمه، ملاک عمل خواهد بود.

کلیه بیمه شدگان اعم از اجباری، اختیاری، مشاغل آزاد و ... که از آخرین پرداخت آنان بیش از سه ماه و یک روز سپری نشده باشد، می توانند با ارائه درخواست و پرداخت مابه التفاوت حق بیمه، نسبت به تبدیل سوابق قانون بیمه بازنشستگی، فوت و ازکارافتادگی بافندگان قالی، قالیچه، گلیم و زیلو مصوب سال 76 مجلس شورای اسلامی با نرخ ۱۴درصد به سوابق کامل اقدام کنند

ماده ٦٦ قانون :
گروه حوادث ناشی از کار شامل کمک های بلند مدت و غرامت نقص مقطوع بوده که تعهدات سنگین مالی را بدنبال دارد و حسب مقررات ماده ٦٦ اگر چنانچه در وقوع حادثه ناشی از کار قصور کارفرما و رعایت نکردن مقررات حفاظتی ثابت شود، سازمان قانوناً مکلف به ارائه حمایت بوده و خسارت وارده را مطابق مقررات از کارفرما وصول خواهد کرد. لذا ضروری است واحدها جهت شناخت مقصر حادثه اقدام و در صورت شمول ماده ٦٦ مراتب را در متن حکم صادره لحاظ و مطابق با ضوابط و مقررات جاری خسارات وارده را از کارفرما وصول نمایند.

حوادث غیر ناشی از کار و بیماری عادی

ماده ٧٠ قانون:
بیمه شدگانی که طبق نظر پزشک معالج غیر قابل علاج تشخیص داده می شوند، پس از انجام خدمات توانبخشی و اعلام نتیجه یا اشتغال چنانچه براساس نظر کمیسیون های پزشکی مذکور در ماده ٩١ این قانون توانایی خود را به طور کل یا قسمتی را از دست داده باشند، به ترتیب زیر با آنها رفتار خواهد شد:
هر گاه درجه کاهش قدرت کار بیمه شده ٦٦ درصد و بیشتر باشد از کارافتادگی کلی شناخته می شو.
چنانچه میزان کاهش قدرت کار بیمه شده بین ٣٣ تا ٦٦ درصد و به علت حادثه ناشی از کار باشد ازکارافتاده جزیی شناخته می شود.
اگر درجه کاهش قدرت بیمه شده بین ١٠ تا ٣٣ درصد بوده و موجب آن حادثه ناشی از کار باشد، استحقاق دریافت غرامت نقص مقطوع را خواهد داشت.

ماده ٧٥ قانون:
بیمه شده ای که طی مدت ده سال قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از کار، یا ابتلا به بیماری حداقل حق بیمه یکسال کار را که متضمن حق بیمه نود روز کار ظرف یکسال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجر به ازکارافتادگی باشد را پرداخت نموده است، در صورت ازکارافتادگی کلی حق استفاده از مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار را خواهد داشت.

نکته: در برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار تعیین و تشخیص تاریخ شروع بیماری یا وقوع حادثه حائز اهمیت است چرا که این تاریخ:
مبنای احراز شرایط ماده ٧٥ قانون به منظور تشخیص استحقاق یا عدم استحقاق قرار می گیرد.
مبنای استخراج ریز دستمزد و محاسبه میزان مستمری قرار می گیرد.
در همین راستا دستور اداری شماره ٦٩٤٧١/٥٠٠٠ مورخ ١٠/٨/٨٤ با عنوان شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی صادر شده است. این دستور اداری در رابطه با مفهوم ابتلا به بیماری و بیماری منجر به ازکارافتادگی که در متن ماده ٧٥ آمده اشاره نموده به اینکه:
با توجه به صدر و ذیل ماده ٧٥ و تبصره ٢ ماده ٧٢ که بیماری را مقید به صفت منجر به ازکارافتادگی نموده و با توجه به بند ٧ ماده ٢ قانون، سه حالت قابل تصور است:

حالت اول: حالتی که خدمات درمانی را ایجاب نماید بدون آن که بیمه شده نیازمند استراحت باشد (درمان بدون استراحت)
حالت دوم: مرحله ای که موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار شود بدون آن که بیمه شده نیازمند استفاده از خدمات درمانی باشد (استراحت پزشکی)
حالت سوم: وضعیتی که خدمات درمانی را ایجاب و ضمناً موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار شود. (استراحت توام با درمان)

و نیز با عنایت به ماده ٩٠ قانون، اعلام می شود:
مفهوم ابتلا به بیماری ، بیماری منجر به ازکارافتادگی و شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی ناظر بر حالت و مرحله ای واحد از بیماری است که بر اثر تشدید بیماری، علائم و آثار عدم توانایی اشتغال به کار ظاهر و در یک دوره زمانی (بر حسب مورد کوتاه یا بلند مدت) بیمه شده را به سوی ناتوانایی دائمی (ازکارافتادگی کلی ) سوق می دهد. به عبارت دیگر زمان پیدایش شدت بیماری و آغاز ناتوانایی اشتغال به کار بیمه شده است که به صورت نیاز به استراحت یا استراحت توأم با درمان ظاهر و تداوم آن به زایل شدن قدرت کار بیمه شده و ازکارافتادگی کلی منجر می شود.


نظر کاربران