کارگاههای مشمول قانون تامین اجتماعی حداکثر ظرف ١٥ روز از تاریخ شمول باید به شعبه بیمه تامین اجتماعی واقع در حوزه عمل کارگاه مراجعه کنند و با استفاده از فرمهایی که در اختیار آنان قرار می گیرد مشخصات کارگاه و کارگران خود را تکمیل نموده و به شعبه ارائه نمایند.کارگاههایی که کارگر جدید استخدام می کنند باید حداکثر ظرف ١٥ روز از تاریخ استخدام کارگر جدید برای نامنویسی و دریافت شماره انفرادی او اقدام کنند.خلاصه ای از آیین نامه طرز تنظیم و ارسال لیست بیمه تامین اجتماعی کارفرمایان باید برای تمامی کارگران و کارکنان خود که مشمول قانون بیمه تامین اجتماعی باشند لیست مزد و حقوق و مزایای آنان را با مشخصات زیر به شعبه بیمه تامین اجتماعی ارسال نمایند.
نام و نام خانوادگی کارفرما یا مشخصات شرکت و نام ونام خانوادگی مدیر عامل شرکت شماره اختصاصی کارگاه که از طرف شعبه به کارفرما اعلام شده است و نام و نشانی دقیق کارگاه یا کارگاهها نام ماه و تعیین روزهایی که صورت مزد و حقوق برای آن مدت تهیه شده است شماره ردیف، نام ونام خانوادگی بیمه شده و شماره اختصاصی بیمه شده که از طرف شعبه اعلام شده است مبلغ حق بیمه سهم بیمه شده جمع مبلغ بیمه سهم بیمه شده و سهم کارفرما مهلت تحویل لیست حقوق و دستمزد مربوط به هرماه تا آخرین روز ماه بعد استاگر بیمه شده ای براثر بیماری نتواند درمحل کار حضور یابد کارفرما باید ایام بیماری را باذکر تاریخ درستون ملاحظات لیست حقوق و دستمزد توضیح دهداگر بیمه شده ای ترک خدمت کرده یا خدمت او پایان یافته باشد کارفرما باید موضوع را در ستون مربوط به ترک کار در لیست حقوق و دستمزد درج نماید ودر مورد شعبه غیر مکانیزه پایان خدمت بیمه شده را کتباً به شعبه اعلام نماید.
پیشرفت سیستم ها و برنامه های تامین اجتماعی یکی از مهم ترین دستاوردهای سیاست اجتماعی در قرن بیستم می باشد. با این وجود، بهبود گسترش دامنه پوشش تامین اجتماعی همچنان یکی از چالش های دهه های پیش رو خواهد بود.تامین اجتماعی چیست؟تامین اجتماعی به هر نوع برنامه حمایت اجتماعی اطلاق می گردد که توسط قانون، و یا هرگونه توافق الزام آور برقرار شده باشد و هدف آن فراهم ساختن میزانی از تامین درآمد مالی در مواجهه با مخاطرات دوران بازنشستگی، بازماندگی، از کارافتادگی، بیکاری و یا پرورش فرزندان باشد. تامین اجتماعی می تواند خدمات درمانی در حوزه پیشگیری و درمان را نیز ارائه کند.بنا بر تعریف ارائه شده از سوی اتحادیه بین المللی تامین اجتماعی، تامین اجتماعی می تواند شامل برنامه های بیمه اجتماعی، برنامه های حمایت اجتماعی، برنامه های همگانی، برنامه های تعاونی، صندوق های ملی احتیاط، و سایر طرح ها از جمله رویکردهای مبتنی بر بازار گردد، که بنا بر روش یا قانون ملی، بخشی از سیستم تامین اجتماعی یک کشور را تشکیل می دهند.حق همگانی اولین برنامه های تامین اجتماعی مبتنی بر بیمه اجباری در اواخر قرن ١٩ در اروپا بنا نهاده شدند.
با این حال، گسترش هر چه بیشتر برنامه های ملی تامین اجتماعی در سراسر جهان، که عمدتا نتیجه مستعمره زدایی و تاسیس دولت های مستقل جدید پس از جنگ جهانی دوم بود طی قرن بیستم صورت پذیرفت. گسترش تامین اجتماعی مورد حمایت کنوانسیون ها و دستگاه های بین المللی گوناگونی قرار گرفته است و شناخت تامین اجتماعی به مثابه حقوق اساسی بشر به بیانیه جهانی حقوق بشر در سال ١٩٤٨ باز می گردد. در چندین کشور از جمله آلمان و برزیل، تامین اجتماعی حقی است که توسط قانون اساسی تضمین می گردد. امروزه، بیشتر کشورها دارای اشکالی از سیستم های تامین اجتماعی می باشند. رایج ترین برنامه بیمه تامین اجتماعی در سراسر جهان، برای مستمری های بازنشستگی، ازکارافتادگی، و بازماندگان به همراه برنامه هایی برای ارائه مزایا به آسیب های ناشی از کار و بیماری های حرفه ای، بیماری و بارداری، کمک عائله مندی و بیکاری می باشد.
دسترسی محدود برنامه های تامین اجتماعی بر اساس آمارهای موجود، حدود ٥٠ درصد جمعیت جهان به برخی برنامه های تامین اجتماعی دسترسی دارند، و این در حالی است که فقط ٢٠ درصد از پوشش تامین اجتماعی مناسب بهره مند می باشند.بنابراین، نیاز به گسترش دامنه پوشش چالش مهمی برای سازمان های تامین اجتماعی در کلیه نقاط جهان محسوب می شود. هرچند، تحقق این موضوع صرفا از طریق بررسی موضوعات بیمه ای گسترده تر، از جمله تغییرات سالمندی جمعیت، رشد بازارهای کار غیر رسمی، و پیشرفتهای محیطی و اپیدمیولوژیکی امکان پذیر می باشد.تامین اجتماعی، کلید توسعه اجتماعی و اقتصادی بلند مدت اهمیت اجتماعی سیستم های تامین اجتماعی برای جامعه هم اکنون بطور گسترده ای مورد پذیرش قرار گرفته است. با این حال، اتفاق نظر چندانی در خصوص اهمیت اقتصادی سیستم های تامین اجتماعی وجود ندارد. با این حال، این نظریه که سیستم های تامین اجتماعی باید به عنوان یک فاکتور مولد در توسعه اقتصادی بکار گرفته شدند نظریه ای است که همچنان در این سو و آن سو رواج می یابد.
بسیاری از کشورهای اروپایی در ابتدای توسعه شان و پیش از آن که به جوامع ثروتمند مبدل شوند به معرفی برنامه های تامین اجتماعی پرداختند. تاریخ اروپا نشان می دهد که اقتصاد های کارآمد و سیستم های تامین اجتماعی کارآمد می توانند شانه به شانه هم رشد کنند و سیستم های تامین اجتماعی، ترمزی برای اقتصاد های کارآمد محسوب نمی شوند. آشکار است که کلیه کشورها باید سیستم های تامین اجتماعی خود را بر اساس نیازهای اجتماعی ـ اقتصادی و شرایط خود توسعه دهند. با این حال، و بر اساس تجربه کشورهای اروپایی، پیامی که برای کشورهای در حال توسعه وجود دارد پیام شفافی است: سیستم های تامین اجتماعی موثر و کارآمد کلید توسعه اجتماعی و اقتصادی بلند مدت محسوب می شوند.
تامین اجتماعی پویا و راه پیش رو ایسا در صدد تقویت مفهوم تامین اجتماعی پویا (DSS ) می باشد که بهره گیری مبتکرانه از سیاست های تامین اجتماعی جامع، فعال و آینده نگر با هدف کوتاه مدت ایجاد سازمان های تامین اجتماعی با عملکرد مطلوب را ارتقاء می بخشد. این رویکرد که سازمان های کارآمد با مدیریت مطلوب برای اعتبار تامین اجتماعی و در نهایت پایداری آن حیاتی می باشند متضمن این ایده می باشد. بر اساس گام اول، هدف بلند مدت DSS مشارکت در ارائه دسترسیی فراگیر، حداقل به مزایای نقدی پایه و خدمات درمانی اولیه در کلیه کشورها می باشد.تامین اجتماعی در سراسر تاریخ خود هیچ گاه از تغییر باز نمانده است.
با این حال، امروزه، پس از یک قرن از عمر تامین اجتماعی، تبدیل تامین اجتماعی برای همگان به واقعیت، یک چالش می باشد.انواع واحدهای اجرایی درمان بیمه تامین اجتماعی در استانها اجرای برنامه ها و تعهدات درمانی به عهده مدیریت های درمان استان ها و واحدهای تابعه مربوطه از جمله بیمارستانها، دی کلینیک ها، پلی کلینیک ها (درمان مستقیم) و دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی (درمان غیرمستقیم) می باشد.الف ) درمان مستقیم بیمارستان واحد ارائه دهنده خدمات درمانی (سرپایی بستری) که وظیفه درمان تخصصی بیماران را به عهده دارد، دارای تخت بستری با تجهیزات و خدمات عمومی، پزشک لازم، اورژانس و حداقل دو بخش داخلی و جراحی همراه با گروه پزشکان متخصص، پیراپزشک و مشاغل پشتیبانی می باشد.از نظر نوع وظیفه بیمارستان به ٣ نوع قابل تفکیک میباشد :بیمارستان عمومی بیمارستانی است که حداقل دارای ٤ بخش اصلی: داخلی، اطفال، زنان و زایمان و جراحی عمومی باشد، عمدتاً در شهرها و مراکز استانها استقرار یافته اند.بیمارستان تخصصی بیمارستانی است که علاوه بر دارا بودن ٤ بخش اصلی بخش های تخصصی ارتوپدی، ارولوژی، چشم، گوش، حلق و بینی و را دارا باشد، در مراکز استانها استقرار دارند.
بیمارستان فوق تخصصی بیمارستانی است که علاوه بر دارا بودن بخش های اصلی و تخصصی دارای بخش های فوق تخصصی مراقبت های ویژه ICU و CCU باشد و عمدتاً در شهرهای بزرگ مانند : تهران، تبریز، اصفهان و مشهد استقرار دارند.دی کلینیکواحد ارائه دهنده خدمات جراحی های محدود (جراحی های عمومی، اورولوژی، اورتوپدی، زنان و زایمان، جراحی اطفال، گوش، حلق و بینی، جراحی های ترمیمی و جراحی های چشم) که مدت بستری در طول روز می باشد واستقرار آن مستلزم عقد قرارداد با نزدیکترین بیمارستان حوزه فعالیت می باشد.
ممانعت از تحمیل هزینه سنگین به بیمار حذف حتی المقدور مخارج و هتلینگ ترخیص هرچه سریعتر بیمار عدم اشغال تخت بیمارستانی برای اعمال جراحی های بزرگ کاهش مراجعین بستری به بیمارستاندرمانگاهواحدارائه دهنده خدمات پزشکی است که به دوصورت خدمات پزشکی عمومی و تخصصی به شرح زیر می باشد:درمانگاه تخصصی (پلی کلینیک)واحد ارائه دهنده خدمات تخصصی سرپایی و دندانپزشکی و تشخیص طبی به بیماران می باشد.درمانگاه عمومیواحد ارائه دهنده خدمات پزشکی عمومی و پیراپزشکی بیماران سرپایی که به دو صورت وابسته (بودجه و اعتبارات) به بیمارستان، یا مستقل می باشد.حوزه های مستقر در بیمارستان حسب وظیفه به شرح زیر شد:اورژانس واحد ارائه دهنده خدمات درمانی فوری به مراجعین در شبانه روز و ایام تعطیل می باشد و هیچ بیمارستانی نباید فاقد بخش اورژانس باشد.
خدمات پرستاری خدمات آزمایشگاهی خدمات رادیولوژی خدمات داروخانه خدمات فیزیوتراپی پذیرش اطلاعات و مدارک پزشکی و آمار تغذیه کتابخانه، مهدکودک و مددکاری حسابداری امور اداری انبار تدارکات تاسیسات لاندری نقلیه خدمات ) درمان غیرمستقیم دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی با توجه به ارائه تعهدات درمانی در بخش درمان غیرمستقیم از طریق عقد قرارداد، سازمان تأمین اجتماعی طبق ماده ١١ قانون مکلف است، برای عقد قرارداد خدمات پزشکان و مؤسسات درمانی تشخیص بخش دولتی و خصوصی و همچنین بر اساس مدارک و اسناد پزشکی مشمولین تامین اجتماعی، دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی در تهران، استانها و شهرستان هایی که نیاز باشد ایجاد می نماید.
لذا در قالب ماده ١١ و بر اساس ساختار و وظایف موردد نظر ٢٩ دفتر، رسیدگی به اسناد پزشکی در سراسر کشور، امور مربوط به درمان غیرمستقیم را عهده دار می باشند.پرداخت غیر حضوری حق بیمه تامین اجتماعی معاون فنی و درآمد سازمان تأمین اجتماعی بیان کرده است، دریافت و پرداخت غیر حضوری حق بیمه توسط سازمان تامین اجتماعی محقق شده است. محمدحسن زدا در تشریح عملکرد حوزه فنی و درآمد تامین اجتماعی، گفت: امکان ارائه لیست صورت مزد و حقوق از طریق اینترنت برای ۱.۵ میلیون کارفرما که موظف هستند هر ماه لیست بیمه کارکنان خود را ارائه دهند از طریق تمامی شعب که مجهز به سیستم دریافت لیست از طریق اینترنت هستند، در سال ۹۳۳ امکان پذیر شده است.
وی با بیان اینکه دریافت و پرداخت غیر حضوری حق بیمه توسط این سازمان محقق شده است، افزود:
زدا با اشاره به دریافت برگ پرداخت و پرداخت غیرحضوری حق بیمه از بیمه های اختیاری، حرف و مشاغل آزاد و بیمه های خاص، اظهار داشت: بیمه شدگان بیمه های اختیاری، حرف و مشاغل آزاد و بیمه های خاص می توانند با مراجعه به سایت رسمی سازمان و استفاده از منوی مربوطه نسبت به اخذ برگ پرداخت و پرداخت حق بیمه دوره مورد نظر خود از طریق اینترنت اقدام کنند و نیازی به مراجعه به شعب یا کارگزاری ندارند.زدا گفت: سامانه متمرکز ارائه فیش و حکم افزایش به منظور ارائه خدمات غیرحضوری به مخاطبان به خصوص مستمری بگیران سازمان طراحی شده و ساخت سامانه های مذکور در دستور کار قرار گرفته و پس از طی مراحل اجرای آزمایشی به بهره برداری رسیده است که در حال حاضر مستمری بگیران می توانند با مراجعه به سایت رسمی سازمان به نشانی .www.Tamin.ir علاوه بر مشاهده فیش مستمری و حکم افزایش سالانه نسبت به چاپ آن اقدام کنند.
در راستای ایجاد دولت الکترونیک و ارائه خدمات غیرحضوری مطلوب و همچنین تسهیل در امور جاری، بیمه شدگان محترم می توانند سوابق پرداخت حق بیمه مربوطه را در سامانه اینترنتی سوابق به نشانی .Savabegh.Tamin.ir مشاهده کرده و در صورت اعتراض به آن با استفاده از لینک اعتراض درخواست خود را ثبت و همچنین از طریق منوی پیگیری پاسخ را مشاهده کنند.پرداخت فیش حق بیمه تامین اجتماعی از طریق دستگاه عابر بانکپرداخت فیش حق بیمه از طریق عابر بانکتذکر مهم: بهترین موعد ارسال اینترنتی لیست بیمه و یا درخواست برگ پرداخت، اول لغایت بیست و پنجم هر ماه می باشد. پس از وضعیت تایید نهایی و دریافت برگ پرداخت، در صورت تمایل به پرداخت حق بیمه از طریق عابربانک، قبل از مهلت مقرر شده در برگ پرداخت (حداقل ۷۲ ساعت)، نسبت به پرداخت وجه آن اقدام نمایید.
با توجه به سیاست های بانک مرکزی و اجرای طرح شاپرک، به بیمه شدگان و کارفرمایان محترم توصیه می شود به منظور دریافت خدمات به هنگام، حداقل ۷۲ ساعت قبل از مهلت مندرج در برگ پرداخت نسبت به واریز حق بیمه اقدام و سپس برای تمدید و صدور دفترچه درمان به دفاتر کارگزاری و شعب ذیربط مراجعه کنند.(منبع: اداره کل روابط عمومی سازمان تامین اجتماعی)پرداخت فیش حق بیمه از طریق دستگاه عابر بانک برای پرداخت فیش حق بیمه از طریق دستگاه عابر بانک، لازم است به یکی از دستگاه های عابر بانک رفاه، ملی، صادرات، کشاورزی، سپه،ملت و تجارت مراجعه نمایید. شیوه پرداخت در بانکهای ذکر شده تفاوت زیادی ندارد، فقط در برخی موارد گزینه ها یا منوها با یکدیگر متفاوت است که هر یک بطور جداگانه شرح داده خواهد شد.چند نکته:برای پرداخت فیش حق بیمه از طریق دستگاه عابر بانک، رمز اول کارت مورد استفاده قرار می گیرد و نیازی به رمز دوم نیست.
مهم نیست که کارت شما مربوط به کدام بانک باشد، تمامی کارت های عضو شتاب در عابر بانکهای دارای خدمات قبوض تامین اجتماعی قابل استفاده می باشد.در هنگام وارد نمودن شناسه پرداخت و مبلغ، نهایت دقت را بعمل آورید.زمانی که شناسه پرداخت را وارد می کنید، توجه داشته باشید؛ از خط فاصله مابین اعداد صرف نظر کنید و فقط اعداد را وارد نمایید و همچنین شناسه برگ پرداخت (در خط اول) را وارد نمایید و شناسه بانک ملت را وارد نکنید. شناسه بانک ملت برای پرداخت از طریق دستگاه و سایت بانک ملت مورد استفاده قرار می گیرد.پس از پرداخت، دستگاه به شما رسید ارائه می دهد ولی معمولا به دلیل استفاده از رول کاغذ حرارتی در دستگاههای عابربانک، پس از مدتی رسید کم رنگ شده و یا پاک می شود. بنابراین توصیه می شود یا از رسید کپی تهیه شود و ضمیمه فیش شود و یا شماره پیگیری، تاریخ پرداخت و مشخصات کارت روی فیش یادداشت شود تا در صورت لزوم قابل پیگیری باشد.به منظور جلوگیری از مغایرت، از رند کردن مبلغ جداً خودداری فرمایید.
پرداخت فیش حق بیمه از طریق دستگاه عابر بانک رفاه کارگران کارت خود را وارد نمایید.زبان فارسی را انتخاب نمایید.رمز کارت را وارد نمایید.گزینه پرداخت فیش حق بیمه تامین اجتماعی را انتخاب نمایید.گزینه پرداخت توسط صفحه کلید را انتخاب نمایید.شناسه قبض را وارد نمایید و تایید را انتخاب نمایید.مبلغ قبض را وارد نمایید و تایید را انتخاب نمایید.اطلاعات را تایید کرده و رسید خود را دریافت نمایید.انصراف را انتخاب کرده و کارت خود را بردارید.پرداخت فیش حق بیمه از طریق دستگاه عابر بانک ملی کارت خود را وارد نمایید.زبان فارسی را انتخاب نمایید.رمز کارت را وارد نمایید.گزینه فروش شارژ و سایر خدمات را انتخاب نمایید.گزینه پرداخت قبض تامین اجتماعی را انتخاب نمایید.شناسه پرداخت را وارد نمایید.مبلغ را وارد نمایید.اطلاعات را تایید کرده و رسید خود را دریافت نمایید.انصراف را انتخاب کرده و کارت خود را بردارید.پرداخت فیش حق بیمه از طریق دستگاه عابر بانک صادراتکارت خود را وارد نمایید.زبان فارسی را انتخاب نمایید.رمز کارت را وارد نمایید.
گزینه فروش شارژ و سایر خدمات را انتخاب نمایید.گزینه خدمات سازمان تامین اجتماعی را انتخاب نمایید.شناسه پرداخت را وارد نمایید.مبلغ را وارد نمایید.اطلاعات را تایید کرده و رسید خود را دریافت نمایید.انصراف را انتخاب کرده و کارت خود را بردارید.پرداخت فیش حق بیمه از طریق دستگاه عابر بانک کشاورزیکارت خود را وارد نمایید.زبان فارسی را انتخاب نمایید.رمز کارت را وارد نمایید.گزینه انتقال وجه و خدمات ویژه را انتخاب نمایید.گزینه خدمات ویژه را انتخاب نمایید.گزینه پرداخت حق بیمه تامین اجتماعی را وارد نمایید.شناسه پرداخت را وارد نمایید.مبلغ را وارد نمایید.اطلاعات را تایید کرده و رسید خود را دریافت نمایید.انصراف را انتخاب کرده و کارت خود را بردارید.پرداخت فیش حق بیمه از طریق دستگاه عابر بانک سپهکارت خود را وارد نمایید.زبان فارسی را انتخاب نمایید.رمز کارت را وارد نمایید.گزینه واریز به سازمان ها (با شناسه) را انتخاب نمایید.گزینه سازمان تامین اجتماعی را انتخاب نمایید.شناسه پرداخت را وارد نمایید.مبلغ را وارد نمایید.اطلاعات را تایید کرده و رسید خود را دریافت نمایید.انصراف را انتخاب کرده و کارت خود را بردارید.پرداخت فیش حق بیمه از طریق دستگاه عابر بانک ملت کارت خود را وارد نمایید.زبان فارسی را انتخاب نمایید.رمز کارت را وارد نمایید.گزینه انتقال وجه را انتخاب نمایید.گزینه حساب سازمان تامین اجتماعی را انتخاب نمایید.مبلغ را وارد نمایید.شناسه واریز را وارد نمایید. توجه داشته باشید؛ حتماً شناسه بانک ملت را وارد نمایید.اطلاعات را تایید کرده و رسید خود را دریافت نمایید.انصراف را انتخاب کرده و کارت خود را بردارید.پرداخت فیش حق بیمه از طریق دستگاه عابر بانک تجارت کارت خود را وارد نمایید.زبان فارسی را انتخاب نمایید.رمز کارت را وارد نمایید.گزینه واریز به حساب سازمانها با دریافت کد شناسه را انتخاب نمایید.گزینه تامین اجتماعی را انتخاب نمایید.شناسه قبض را وارد نمایید.مبلغ قبض را وارد نمایید.
اطلاعات را تایید کرده و رسید خود را دریافت نمایید.انصراف را انتخاب کرده و کارت خود را بردارید.پرداخت فیش حق بیمه تامین اجتماعی از طریق USSD تلفن همراه آموزش کامل مراحل پرداخت فیش حق بیمه از طریق USSD تلفن همراه کارفرمایان ، بیمه شدگان اجباری، اختیاری حرف و مشاغل آزاد ، قالیبافی، رانندگان، کارگران ساختمانی و پیمانکاران و می توانند برای پرداخت فیش سازمان تامین اجتماعی از روش پرداخت فیش حق بیمه از طریق USSD تلفن همراه اقدام نمایند:پرداخت فیش حق بیمه از طریق USSD تلفن همراه با وارد کردن کد # ۷۱۳*۷۲۴* بر روی گوشی تلفن همراه، وارد منوی پرداخت قبض سازمان تامین اجتماعی شده و با ثبت اطلاعات شناسه قبض، مبلغ قبض، شماره کارت و رمز دوم کارت، قبض مربوطه را با هر یک از کارت های عضو شتاب پرداخت کننده.کارت شما مربوط به هر بانکی که باشد می توانید فیش حق بیمه را از این طریق پرداخت نمایید فقط توجه داشته باشید که رمز دوم کارت باید فعال باشد.به منظور جلوگیری از مغایرت، از رند کردن مبلغ جداً خودداری فرمایید.مراحل پرداخت فیش حق بیمه از طریق USSD تلفن همراه# ۷۱۳*۷۲۴* را شماره گیری نمایید. در صفحه نمایش داده شده، شناسه برگ پرداخت را وارد نمایید و ارسال کنید. مبلغ فیش حق بیمه را عینا وارد نمایید و ارسال کنید. اگر شناسه و مبلغ را صحیح وارد نموده اید عدد ۱ را ارسال کنید.شماره کارت که ۱۶ رقم می باشد را وارد نموده و ارسال کنید. رمز دوم کارت را وارد کرده و ارسال نمایید. مبلغ فیش از حساب شما کسر می شود و حق بیمه پرداخت می گردد و شماره رهگیری داده می شود. شماره رهگیری و تاریخ پرداخت و نام بانک را می توانید بر روی فیش یادداشت نموده تا در صورت لزوم بتوانید پیگیری نمایید.توجه: اگر پس از انجام مرحله ۱ (شماره گیری) صفحه نمایش داده شده به زبان فارسی نبود، آن را Cancel کرده و مراحل زیر را انجام دهید:# ۷۲۴* را شماره گیری نمایید. عدد ۴ (setting) را وارد کرده و send نمایید. عدد ۳ (Change Language) را وارد کرده و send نمایید. عدد ۱ (Persian) را وارد کرده و send نمایید. صفحه نمایش داده شده بصورت فارسی خواهد بود. حال Cancel را بزنید و # ۷۱۳*۷۲۴* را شماره گیری نمایید.حتما به خاطر داشته باشید: بهترین موعد ارسال اینترنتی لیست بیمه و یا درخواست برگ پرداخت، اول لغایت بیست و پنجم هر ماه می باشد. پس از وضعیت تایید نهایی و دریافت برگ پرداخت، در صورت تمایل به پرداخت حق بیمه از طریق تلفن همراه، قبل از مهلت مقرر شده در برگ پرداخت (حداقل ۷۲ ساعت)، نسبت به پرداخت وجه آن اقدام نمایید.
با توجه به سیاست های بانک مرکزی و اجرای طرح شاپرک، به بیمه شدگان و کارفرمایان محترم توصیه می شود به منظور دریافت خدمات به هنگام، حداقل ۷۲ ساعت قبل از مهلت مندرج در برگ پرداخت نسبت به واریز حق بیمه اقدام و سپس برای تمدید و صدور دفترچه درمان به دفاتر کارگزاری و شعب ذیربط مراجعه کنند.محاسبه حق بیمه تامین اجتماعی بیمه شدگان که تامین اجتماعی یعنی کسانی که با پرداخت مبلغی به عنوان حق بیمه حق استفاده از مزایای مقرر در این قانون را دارند اهم مزایای بیمه تامین اجتماعی را به شرح زیر می توان نام برد.خدمات بیمه تامین اجتماعی بیمه های درمانی، حوادث و بیماری ها و دریافت غرامت غرامت دستمزد ایام بیماری دریافت هزینه های ارتز ها وپروتزها( عینک طبی، سمعک، ویلچر و ) بارداری (غرامت دستمزد ایام بارداری) دریافت مستمری که خود شامل، از کار افتادگی، بازنشستگی و مرگ می باشد.
به طور کلی حق بیمه های اجتماعی جمعاً ۳۰ % حقوق و دستمزد ناخالص (حقوق و دستمزد مشمول بیمه قبل از کسور) می باشد که در واقع ۷% از انرا کارگر و ۲۰ % را کارفرما و ۳% مابقی را دولت می پردازد.
بنابراین متوجه شدید که از کل حق بیمه ۷% را کارگر باید بپردازد در واقع زمانی که کارفرما لیست حقوق و دستمزد را تهیه میکند این مبلغ یعنی ۷% حقوق و دستمزد را از حقوق دستمزد کسر و به حساب سازمان تامین اجتماعی واریز میکند دقت دارید که این مبلغ هزینه ای برای کارفرما نمی باشد و اما اشاره شد ۲۰۰ % حقوق دستمزد نیز سهم کارفرما به عنوان بیمه های تامین اجتماعی می باشد.کارفرما در زمان تهیه لیست حقوق دستمزد معادل ۲۰ % حقوق و مزایای مشمول بیمه هر کارگر را محاسبه میکند به حساب سازمان تامین اجتماعی واریز می نماید توجه دارید این مبلغ را کارفرما تنها براساس حقوق و دستمزد کارگران خود محاسبه می کند واز حقوق کارگران کسر نمی نماید بلکه کارفرما این مبلغ را پرداخت می کند بنابراین مبلغ فوق یک هزینه اضافی برای کارفرما میباشد.سازمان تامین اجتماعی ۷% سهم کارگر یا بیمه شده ۲۰% سهم کارفرما ۳% سهم دولت، به صورت کلی در بودجه منظور می شود.
باید بدانید که کارفرما تا پایان آخرین روز ماه بعد پس از تنظیم لیست حقوق و دستمزد یک نسخه از آن را به انضمام چکی معادل حق بیمه سهم کارگر وکارفرما به سازمان تأمین اجتماعی پرداخت می نماید.حق بیمه سهم دولت نیز معادل ۳% دستمزد ناخالص از طرف دولت به طور یکجا در بودجه سالانه حقوق و مزایای کل کشور منظور و به سازمان تأمین اجتماعی واریز می شود. باید بدانید در صورت تاخیر یا عدم ارسال لیست حقوق و مزایا، کارفرما مشمول جریمه خواهد شد. جریمه تاخیر ارسال لیست با توجه به میزان حق بیمه متعلقه محاسبه می شود و جریمه تأخیر تأدیه پرداخت حق بیمه به میزان ۲% حق بیمه ماهیانه برای هر ماه تأخیر پرداخت، محاسبه و مطالبه می شود.توجه داشته باشید طلب سازمان تامین اجتماعی از موسسات بابت حق بیمه به عنوان مطالبات ممتاز می باشد . یعنی نسبت به سایر طلبکاران مؤسسات از اولویت برخوردار می باشد.
.. شماره بیمه، بیمه شده اصلی: نام بیمه شده اصلی: ب _ مشخصات هویتی اصلی/تبعی:۱ . نام : ۲ . نام خانوادگی : .۳ . نام پدر: . ۴ ملیت: ۷ . جنسیت : مرد زن ۵ . تاریخ تولد : ۶ . شماره شناسنامه/گذرنامه: شماره ملی : ۹ . سریال شناسنامه : ۱۰٫ محل صدور: ۱۱٫ بخش صدور :۱۲٫ کشور محل تولد : . ۱۳ . شهر محل تولد: ج اطلاعات تکمیلی:۱۴٫ تحصیلات : . ۱۵ . رشته تحصیلی : .. .۱۶ . نشانی محل سکونت : ..۱۷ . کد پستی۱۰ رقمی : ۱۸ . تلفن منزل : . ۱۹ . کد شهر: .. ۲۰ . تلفن همراه: . ۲۰٫ نشانی الکترونیکی : @ . ۲۱ . شماره حساب بانکی : ۲۲ . نام بانک: ..۲۳ . شعبه بانک : . ۲۴٫ کد بانک : .۲۵٫ شرایط خاص: جانبازی بیماری خاص ازکارافتادگی پورسانتاژی اتباع خارجی کارگر فصلی سایر اثر انگشت:زبان و گویش:۲۶٫زبان یا گویشی که توانائی صحبت کردن باآن را دارید:(چند مورد را می توانید مشخص نمایید)فارسی آذری کردی تالشی گیلکی لری بلوچی ترکمنی انگلیسی عربی سایر نام ببرید: ..ه_ مشخصات دو نفر از آشنایان که در مواقع اضطراری بتوان با آنها تماس گرفت:۲۷٫نام: .. نام خانوادگی: شماره تلفن: .. کد شهر: تلفن همراه: ..نشانی محل سکونت: .۲۸٫ نام: .. نام خانوادگی: .. شماره تلفن: . کد شهر: تلفن همراه: ..نشانی محل سکونت: ..و _ درخواست نامنویسی (بیمه شده اصلی) :۲۹٫ اینجانب .. در تاریخ . به شعبه .. مراجعه نموده و صحت اطلاعات فوق را تایید می نمایم.نام و نام خانوادگی محل امضا فقط برای بیمه شدگان اصلی تکمیل گردد.ز _ مشخصات کارگاه محل اشتغال ( بیمه شدگان عادی ) :۳۰ . شماره کارگاه / پیمان : ۳۱ . نام کارگاه / پیمان : .۳۲٫نام کارفرما: ۳۳٫ نشانی کارگاه : . ..۳۴ . تلفن : . ۳۵ . تاریخ استخدام :۳۶ . شغل بیمه شده : ۳۷ . معاینات قبل از استخدام : دارد ندارد۳۸ . محل مهر و امضای کارفرما :ح_ وضعیت بیمه پردازی ( بیمه شده خاص ) :۳۹ . نوع بیمـــــــه : ۴۰ . تاریخ شروع قرارداد ط _ نحوه شناسائی :۴۱ . کارفرما لیست بازرسی معرفی نامه گروههای خاص ۴۲ . تاریخ شروع _ تخصیص شماره بیمه :در تاریخ به نامبرده به اعتبار اشتغال در کارگاه به شماره /قرارداد بیمه شدگان خاص شماره شناسائی تخصیص داده شد.مهر و امضاء مسئول نامنویسی و حسابهای انفرادی نحوه محاسبه حق بیمه تامین اجتماعی طبق ماده ۸۰ برای کارگاه های خانوادگی و کارگاه های مشمول بند و کارگاه های خانوادگی به کارگاهی گفته می شود که بیمه شدگان آن، فرزندان کارفرما بوده که در این صورت ۳٪ بیمه بیکاری به آنها تعلق نمی گیرد.
چنانچه بیمه شده ای به این کارگاه اضافه شود که جزء فرزندان کارفرما نباشد، آنگاه ۳٪ بیمه بیکاری به تمامی بیمه شدگان (اعم از فرزندان کارفرما) تعلق می گیرد.کارگاه های مشمول کمک دولت تا ۵ نفر کارگر (معافیت ۲۰٪ سهم کارفرما)برخی از کارگاه های تولیدی بمانند کشاورزی/دامداری که سهم کارفرما از اعتبارات بودجه دولتی تامین شده و کارفرما از پرداخت ۲۰٪ سهم خود معاف است.در زمان تنظیم لیست این قبیل کارگاه ها، می بایست مقدار سهم کارفرما صفر منظور شود.موضوع کارگاه های خانوادگی برای این نوع کارگاه ها نیز برقرار است.چنانچه کارگاهی بیش از ۵ نفر کارگر داشته باشد، آنگاه کارفرما موظف است مبلغی را به عنوان سهم کارفرما که طبق فرمول زیر محاسبه می شود به عنوان ۲۰٪ سهم خود در لیست درج نماید.فرمول محاسبه حق بیمه در کارگاه های خانوادگی مجموع دستمزد ماهانه و مزایای مشمول * ۲۰٪ * تعداد مازاد بر ۵ نفر divide تعداد کل بیمه شدگان مثال: چنانچه کارگاهی شامل ۷ بیمه شده باشد که حقوق و مزایای پرداختی به تمامی بیمه شدگان A ریال باشد آنگاه سهم کارفرما مطابق محاسبه زیر بدست خواهد آمد:A * %20 * 2 divide ۷کارگاه های مشمول بند و ماده ۸۰به کارگاه هایی گفته می شود که بیمه شدگان آن از سوی مراجع ذی صلاح و دفاتر کاریابی معرفی شده و کارفرما می تواند از این مزایا در سهم خود بهره مند شود.
استفاده از این مزایا برای کارگاه های خانوادگی مستثنی می باشد.سهم کارفرما در کارگاه های مشمول بند و ماده ۸۰ متفاوت از دیگر کارگاه ها است. بدین صورت که سهم کارفرما برای مشمولین ماده ۸۰ برای سال ۱۳۹۴، ۱۰٪ و برای غیر مشمولین به صورت ۲۰% محاسبه می شود.فرمول محاسبه حق بیمه سهم کارفرما مجموع دستمزد ماهانه و مزایای متعلقه برای بیمه شدگان غیر مشمول ماده ۸۰ =z مجموع دستمزد ماهانه و مزایای متعلقه برای بیمه شدگان مشمول ماده ۸۰ = Y[Z * %20] + [Y * %10] = سهم کارفرما چگونه از غرامت استراحت پزشکی در بیمه تامین اجتماعی استفاده کنیم؟غرامت دستمزد به وجوهی اطلاق می شود که از سوی بیمه تامین اجتماعی به بیمه شدگانی که به سبب بیماری و یا آسیب های ناشی از حادثه، بطور موقت قادر به کار نیستند، پرداخت می شود.شرایط دریافت غرامت استراحت پزشکی بیمه شدگانی که تحت معالجات پزشکی و یا درمان های توانبخشی قرار می گیرند، چنانچه بر حسب تشخیص پزشک معالج، موقتا قادر به کار نباشند، استحقاق دریافت غرامت دستمزد را خواهند داشت. برای دریافت این غرامت، بیمه شده باید این شرایط را داشته باشد:عدم اشتغال به کار: چنانچه بیمه شده به رغم بیماری، به کار ادامه دهد، غرامت دستمزد به وی پرداخت نمی شود.
چنانچه بیمه شده در ایام بیماری، از کارفرما مزد یا حقوق دریافت کند، بیمه تامین اجتماعی تنها خدمات درمانی را به بیمه شده ارائه می دهد و غرامت دستمزد نمی پردازد. قبل از شروع بیماری، رابطه کارگر و کارفرما قطع نشده باشد. مدت استراحت بیمه شده به تایید پزشک معالج یا شورای پزشکی بیمه تامین اجتماعی برسد.
بیمه شده در ایام بیماری بازخرید نشده، استعفا نداده و یا اخراج نشده باشد.محدودیت زمانی پرداخت غرامت دستمزد برای مدت پرداخت غرامت دستمزد، محدودیت زمانی وجود ندارد و تا زمانی که بیمه شده بر حسب تشخیص بیمه قادر به کار نباشد و به موجب مقررات تامین اجتماعی، از کار افتاده شناخته نشده باشد، پرداخت غرامت دستمزد ادامه می یابد.زمان محاسبه و پرداخت غرامت دستمزد با توجه به وضعیت بیمه شده تابع یکی از این شرایط است:غرامت دستمزد از اولین روزی که بیمه شده بر اثر حادثه یا بیماری حرفه ای قادر به کار نباشد، پرداخت می شود.غرامت دستمزد بیمه شده ای که بر اثر بیماری عادی در بیمارستان بستری شود، از اولین روز محاسبه و پرداخت می شود.غرامت دستمزد بیمه شده ای که بر اثر بیماری عادی قادر به کار نباشد و به صورت سرپایی درمان شود، از روز چهارم محاسبه و پرداخت می شود.غرامت دستمزد بیمه شدگانی که بر اثر بیماری های عادی قادر به کار نیستند و در بیمارستان نیز بستری نمی شوند، در چند مورد از روز اول محاسبه و پرداخت می شود:در صورتی که بیماری بیمه شده در ادامه بیماری قبلی باشد. بیمه شده ابتدا به صورت سرپایی درمان و بعد بستری شود.
بیمه شده در زمره جانبازان جان بر کف انقلاب اسلامی باشد.گواهی پزشکی بیمه شدگانی که به سبب بیماری ها عادی و یا بیماری های حرفه ای و حوادث ناشی و یا غیرناشی از کار، برای مدتی قادر به انجام کار نیستند، برای دریافت غرامت دستمزد ایام بیماری باید گواهی پزشکی به شعب تامین اجتماعی ارائه کنند. گواهی پزشکی حسب مورد و با توجه به مدت استراحت بیمه شده، باید توسط یکی از مراجع زیر تایید شود:چنانچه مدت استراحت بیمه شده در هر نوبت از ۷ روز بیشتر نباشد و یا در طول سال ۱۵ روز و یا کمتر باشد تایید آن توسط پزشک معالج کافی خواهد بود.چنانچه مدت استراحت بیش از ۱۵ روز در سال و کمتر از ۶۰ روز باشد، باید به تایید پزشک معتمد بیمه تامین اجتماعی برسد.در صورتی که مدت استراحت بیمه شده ۶۰ روز و بیشتر در سال باشد باید به تایید شورای پزشکی تامین اجتماعی برسد.نکات اساسی در زمینه گواهی پزشکی گواهی های استراحت پزشکی که در هر نوبت ۷ روز یا کمتر باشد (و جمع آنها در طول سال از ۱۵ روز بیشتر نشود) براساس گواهی پزشک معالج قابل قبول است. همچنین اگر مدت گواهی استراحت پزشکی در یک نوبت بیشتر از ۷ روز و حداکثر تا ۶۰ روز باشد، اعتبار آن باید به تایید پزشک معتمد و استراحت های بیش از ۶۰ روز در طول سال باید به تایید شورای پزشکی برسد. در تمامی گواهی های استراحت پزشکی باید نوع بیماری و مدت بستری در بیمارستان و یا استراحت در منزل به تفکیک و صراحت مشخص شده باشد. اگر جمع گواهی های استراحت پزشکی در طول سال از ۱۵ روز تا ۶۰ روز باشد، باید به تایید پزشک معتمد برسد.
استراحت های ایام بارداری باید به تایید پزشک معتمد برسد. استراحت های بیش از ۶۰ روز بجز استراحت های بارداری و زایمان در طول سال باید به تایید شورای پزشکی برسد.نحوه محاسبه غرامت دستمزد ایام بیماری میزان غرامت دستمزد ایام بیماری بیمه شدگان تامین اجتماعی بر اساس آخرین مزد یا حقوق روزانه آنان پیش از وقوع بیماری و با توجه به شرایط زیر محاسبه می شود:غرامت دستمزد ایام بیماری بیمه شده متاهل و یا بیمه شده ای که پدر و مادرش تحت تکفل او هستند، بر مبنای ۳/۴ (سه چهارم) آخرین مزد یا حقوق روزانه وی محاسبه می شود. غرامت دستمزد ایام بیماری بیمه شده مجرد و غیر متکفل در صورتی که به هزینه بیمه تامین اجتماعی بستری شود بر مبنای ۱/۲ (یک دوم) آخرین مزد یا حقوق روزانه وی و در غیر اینصورت بر مبنای ۲/۳ (دو سوم) آن محاسبه می شود. آخرین مزد یا حقوق روزانه بیمه شده که مبنای تعیین غرامت دستمزد ایام بیماری است، از طریق تقسیم مجموع مزد یا حقوق مبنای کسر حق بیمه وی در آخرین ۹۰ روز پیش از استراحت، بر روزهای کارکرد وی در ۹۰ روز محاسبه میشود.نکات مهم در استراحت پزشکی برای دریافت غرامت دستمزد ایام بیماری، بیمه شده باید با در دست داشتن اصل دفترچه درمانی و گواهی پزشکی معتبر به شعبه بیمه تامین اجتماعی مراجعه کند.مدت دریافت غرامت دستمزد، جزو سابقه پرداخت حق بیمه محاسبه می شود.میزان غرامت دستمزد جانبازان انقلاب اسلامی و جنگ تحمیلی، معادل صددرصد حقوق و مزایای زمان اشتغال آنان است.دریافت اروتز و پروتز با بیمه تامین اجتماعی پروتز و اروتز به وسایلی مانند عینک طبی، دست و پای مصنوعی و سمعک گفته می شود که برای جبران نقص عضو یا تقویت یکی از حواس به کار می روند.به طور کلی واژگان اروتز و پروتز به صورت زیر تعریف می شوند و انواع کلی آنها نیز به شرح ذیل می باشد:
وسیله ای که جانشین عضو از دست رفته (و یا عملکرد آن عضو ) می شود. تعریف ارتز : ارتز به کلیه وسایل کمکی اطلاق میگردد که جهت جلوگیری و تصحیح بدشکلی ها،یا نگهداری و ثابت نمودن قسمتهای مختلف بدن به موازات اندام،به کار میروند.انواع پروتز پروتزهای اندام تحتانی،شامل: پروتزهای پنجه، سایم(cyme)، زیر زانو، روی زانو، بالای زانو، لگن(کانادین) و مکمل. پروتزهای اندام فوقانی: در سطوح مختلف قطع انگشتان، قطع از مچ دست، قطع زیر آرنج، قطع روی آرنج، قطع بالای آرنج و قطع شانه. در انواع زیبایی، مکانیکی و میو الکتریک. وسایل و ابزار آلات توانبخشی که جایگزین فعالیت عضو از دست رفته شوند.انواع ارتز ارتزهای اندام تحتانی شامل: بریس یکطرفه و دو طرفه زیر زانو، انواع زانوبند، بریس های بالای زانو، انواع کفی طبی و کفش طبی. ارتزهای اندام فوقانی ارتزهای ستون فقرات کلارهای گردنی افراد واجد شرایط برای دریافت هزینه پروتز و اروتز بیمه شدگان اجباری و اختیاری، مستمری بگیران و مقرری بگیران بیمه بیکاری به همراه افراد تحت تکفل ایشان مشمول دریافت کمک هزینه وسایل کمک پزشکی هستند.
این افراد در صورت نیاز به وسایل کمک پزشکی، پس از تهیه این وسایل، می توانند بر اساس ضوابط و دستورالعملهای موجود کمک هزینه پیش بینی شده را دریافت نمایند.مدارک لازم برای دریافت هزینه پروتز و اروتز گواهی تجویز پزشک متخصص مرتبط ارائه فاکتور خرید معتبر دوره تمدید پروتز و اروتز استفاده مجدد از اقلام ذیل با رعایت دوره تمدید بلامانع بوده و سایر اقلام صرفاً برای یکبار به مشمولین قابل پرداخت میباشد:شرح دوره تمدید شیشه عینک طبی هر دوسال یکبار کنتاکت لنز هر ده سال یکبار سمعک هر ده سال یکبار ویلچر هر ٧ سال یکباره چشم مصنوعی هر پنج سال یکبار دست و پای مصنوعیهر٥ سال یکبارکفش طبی کلاب فوت هر دو سال یکبار نحوه تایید پروتز و اروتز١-پرداخت هزینه عینک طبی و اقلام با تعرفه کمتر از٢٠٠,٠٠٠ ریال بدون نیاز به تایید پزشک معتمد بلامانع می باشد، مشروط بر آنکه اقلام با تعرفه بیش از٥٠.٠٠٠ ریال (به استثنای عینک طبی که با تجویز اپتومتریست ها نیز قابل پرداخت است) توسط پزشک متخصص مرتبط تجویز شده باشد.
بنابراین بیمه شده با مراجعه مستقیم به شعبه با ارائه گواهی تجویز پزشک و ارائه فاکتور خرید می تواند هزینه مربوطه را دریافت کند.٢-مرجع تایید آن دسته از وسایل کمک پزشکی که تعرفه آن تا مبلغ٧٠٠,٠٠٠ ریال می باشد، پزشک معتمد و اقلام با تعرفه بیش از این مبلغ و همچنین کنتاکت لنز و اقلام لباس سوختگی شورای پزشکی خواهد بود. ضمناً مرجع تایید پروتزهای دندانی، دندانپزشکان معتمد می باشند.ازکارافتادگی به چه معناست و بیمه مستمری از کارافتادگی تامین اجتماعی چه قوانینی دارد؟ازکارافتادگی در قانون تأمین اجتماعی: ازکارافتادگی یکی از تعهدات پیش بینی شده در قانون تامین اجتماعی (بند د ماده ٣ ) است که با توجه به تنوع شرایط قانونی از نظر علت از کار افتادگی (بیماری حوادث) و همچنین از نظر درصد ازکارافتادگی (کلی، جزیی، غرامت نقص عضو) دارای پیچیدگی خاصی است و کوچکترین غفلت در این زمینه ممکن است، موجب تضییع حقوق افراد و یا ایجاد حقوق غیر واقعی شود.تعاریف ازکارافتادگی در قانون تأمین اجتماعی١- تعریف ازکارافتادگی کلی طبق بند ١٣ ماده ٢ قانون : ازکارافتادگی کلی عبارت است از کاهش قدرت کار فرد بیمه شده به نحوی که نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری بیش از ٣/١ از درآمد قبلی خود را به دست آورد .
عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه شده به نحوی که با اشتغال بکار سابق یا کار دیگری فقط قسمتی از درآمد خود را به دست آورد.٣- تعریف غرامت مقطوع نقص عضو طبق بند ١٧ ماده ٢ قانون : غرامة مقطوع نقص عضو مبلغی است که بطور یکجا برای جبران نقص عضو یا جبران تقلیل درآمد بیمه شده به شخص او داده می شود.عوامل ایجاد ازکارافتادگی ازکارافتادگی ممکن است، بر اثر بیماریها (عادی یا حرفه ای) و یا حوادث (حوادث ناشی ازکار یا غیر ناشی از کار) ایجاد شود.بیماریطبق بند ٧ ماده ٢ قانون : بیماری وضع غیر عادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب می کند یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار می شود یا این که موجب هر دو در آن واحد می شود. به عبارت دیگر، بیماری اگر غیر قابل علاج تشخیص داده شود ممکن است موجب کاهش کار فرد بیمه شده و در نتیجه سبب ازکارافتادگی وی گردد.حادثه طبق بند ٨ ماده ٢ قانون : حادثه از لحاظ این قانون اتفاقی است ، پیش بینی نشده که تحت تاثیر عامل یا عوامل خارجی در اثر عمل یا اتفاق ناگهانی رخ می دهد و موجب صدمه بر جسم یا روان فرد بیمه شده می گردد . حادثه طبق ماده ٥٩ قانون بر دو نوع تقسیم شده است :
١- حادثه ناشی ازکار ٢- حادثه غیرناشی از کار در مورد بیماری حرفه ای و حوادث ناشی از کار طبق ماده ٧١ قانون تامین اجتماعی، مدت پرداخت حق بیمه ملاک عمل نمیباشد.حوادث ناشی ازکار در گروه حوادث ناشی از کار حمایتها عبارتند از :مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار ـــ مواد قانونی ٦٠ ، ٧٠ ، ٧١ ، ٧٢ و تبصره های یک و دو آن مستمری ازکارافتادگی جزیی ناشی از کار ـــ مواد قانونی ٦٠ ، ٧٠ ، ٧٢ و ٧٣غرامت مقطوع نقص عضو ـــ مواد قانونی ٦٠ ، ٧٠ ، ٧٢ و ٧٤در گروه حوادث ناشی از کار طبق مواد قانونی ، در صورت تشخیص حادثه ناشی از کار توسط بازرس واحد اجرایی بیمه شده بدون در نظر گرفتن میزان سابقه پرداخت حق بیمه، استحقاق دریافت مستمری و یا غرامت نقص را خواهد داشت لذا تشخیص و احراز ناشی از کار بودن حادثه بسیار حائز اهمیت است.نکته ها :با توجه به ماده ٧٢ قانون در محاسبه مستمریها از کارافتادگی فقط تا ٣٠ سال سابقه پرداخت حق بیمه قابل احتساب بوده و مازاد آن در عملیات لحاظ نخواهد شد.در خصوص برقراری مستمری ازکارافتادگی جزیی ناشی ازکار، سوابق بعد از تاریخ تحقق ازکارافتادگی (تاریخ برقراری) در تعیین میزان مستمری لحاظ نخواهد شد.در تعیین مبلغ مستمری، میزان مستمری ازکارافتادگی کلی استحقاقی ملاک عمل می باشد. مبلغ مستمری جزیی = درصد ازکارافتادگی times مستمری استحقاقی ازکارافتادگی کلی مستمری جزیی از شمول ماده ١١١ قانون خارج می باشد.ادامه اشتغال بکار بیمه شده دریافت کننده مستمری ازکارافتادگی جزیی ، مانع پرداخت مستمری نیست.در پرداخت مستمری جزیی رعایت ماده ٩٤ قانون بجز در موارد کمک ازدواج و عائله مندی و بیمه بیکاری الزامی است.مستمری ازکارافتادگی جزیی در صورت فوت مستمری بگیر واجد شرایط (شاغل بیمه پرداز ) یا بازنشستگی یا ازکارافتادگی کلی قطع و میزان آن به عنوان قسمتی از دستمزد در محاسبه مستمری جدید منظور ملاک عمل قرار خواهد گرفت.پرداخت مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار آن عده از بیمه شدگان که پس از شمول مقررات سایر سازمانهای بیمه و بازنشستگی بر آنها، سوابق بیمه ای خود را نیز از سازمان تأمین اجتماعی به سازمان دیگر منتقل می نمایند از تاریخ انتقال سابقه (تاریخ صدور چک توسط شعبه)، به علت حذف سابقه در سازمان تامین اجتماعی، قطع می گردد.
در ماده ٩٣ قانون، تجدید نظر در میزان غرامت نقص مقطوع پیش بینی نشده است بنابراین به دنبال وقوع حادثه و اعلام نظر کمیسیون مبنی بر درصد ازکارافتادگی بین ١٠ تا ٣٣ درصد غرامت مذکور فقط برای یکبار قابل پرداخت بوده و قانوناً امکان تجدید نظر در میزان آن میسر نمی باشد.مبلغ غرامت نقص مقطوع = ٣٦ times درصد ازکارافتادگی times مستمری استحقاقی ازکارافتادگی کلیماده ٦٦ قانون :گروه حوادث ناشی از کار شامل کمک های بلند مدت و غرامت نقص مقطوع بوده که تعهدات سنگین مالی را بدنبال دارد و حسب مقررات ماده ٦٦ اگر چنانچه در وقوع حادثه ناشی از کار قصور کارفرما و رعایت نکردن مقررات حفاظتی ثابت شود، سازمان قانوناً مکلف به ارائه حمایت بوده و خسارت وارده را مطابق مقررات از کارفرما وصول خواهد کرد.
لذا ضروری است واحدها جهت شناخت مقصر حادثه اقدام و در صورت شمول ماده ٦٦ مراتب را در متن حکم صادره لحاظ و مطابق با ضوابط و مقررات جاری خسارات وارده را از کارفرما وصول نمایند.حوادث غیر ناشی از کار و بیماری عادی ماده ٧٠ قانون:بیمه شدگانی که طبق نظر پزشک معالج غیر قابل علاج تشخیص داده می شوند، پس از انجام خدمات توانبخشی و اعلام نتیجه یا اشتغال چنانچه براساس نظر کمیسیون های پزشکی مذکور در ماده ٩١ این قانون توانایی خود را به طور کل یا قسمتی را از دست داده باشند، به ترتیب زیر با آنها رفتار خواهد شد:هرگاه درجه کاهش قدرت کار بیمه شده ٦٦ درصد و بیشتر باشد از کارافتادگی کلی شناخته می شو.چنانچه میزان کاهش قدرت کار بیمه شده بین ٣٣ تا ٦٦ درصد و به علت حادثه ناشی از کار باشد ازکارافتاده جزیی شناخته می شود.اگر درجه کاهش قدرت بیمه شده بین ١٠ تا ٣٣ درصد بوده و موجب آن حادثه ناشی از کار باشد، استحقاق دریافت غرامت نقص مقطوع را خواهد داشت.
ماده ٧٥ قانون:بیمه شده ای که طی مدت ده سال قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از کار، یا ابتلا به بیماری حداقل حق بیمه یکسال کار را که متضمن حق بیمه نود روز کار ظرف یکسال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجر به ازکارافتادگی باشد را پرداخت نموده است، در صورت ازکارافتادگی کلی حق استفاده از مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار را خواهد داشت.نکته: در برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار تعیین و تشخیص تاریخ شروع بیماری یا وقوع حادثه حائز اهمیت است چرا که این تاریخ:مبنای احراز شرایط ماده ٧٥ قانون به منظور تشخیص استحقاق یا عدم استحقاق قرار می گیرد.مبنای استخراج ریز دستمزد و محاسبه میزان مستمری قرار می گیرد.در همین راستا دستور اداری شماره ٦٩٤٧١/٥٠٠٠ مورخ ١٠/٨/٨٤ با عنوان شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی صادر شده است.
این دستور اداری در رابطه با مفهوم ابتلا به بیماری و بیماری منجر به ازکارافتادگی که در متن ماده ٧٥ آمده اشاره نموده به اینکه:با توجه به صدر و ذیل ماده ٧٥ و تبصره ٢ ماده ٧٢ که بیماری را مقید به صفت منجر به ازکارافتادگی نموده و با توجه به بند ٧ ماده ٢ قانون، سه حالت قابل تصور است:حالت اول: حالتی که خدمات درمانی را ایجاب نماید بدون آن که بیمه شده نیازمند استراحت باشد (درمان بدون استراحت)حالت دوم: مرحله ای که موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار شود بدون آن که بیمه شده نیازمند استفاده از خدمات درمانی باشد (استراحت پزشکی) حالت سوم: وضعیتی که خدمات درمانی را ایجاب و ضمناً موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار شود. (استراحت توام با درمان)و نیز با عنایت به ماده ٩٠ قانون، اعلام می شود:مفهوم ابتلا به بیماری ، بیماری منجر به ازکارافتادگی و شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی ناظر بر حالت و مرحله ای واحد از بیماری است که بر اثر تشدید بیماری، علائم و آثار عدم توانایی اشتغال به کار ظاهر و در یک دوره زمانی (بر حسب مورد کوتاه یا بلند مدت) بیمه شده را به سوی ناتوانایی دائمی (ازکارافتادگی کلی ) سوق می دهد. به عبارت دیگر زمان پیدایش شدت بیماری و آغاز ناتوانایی اشتغال به کار بیمه شده است که به صورت نیاز به استراحت یا استراحت توأم با درمان ظاهر و تداوم آن به زایل شدن قدرت کار بیمه شده و ازکارافتادگی کلی منجر می شود.
مرجع تشخیص ازکارافتادگی طبق ماده ٧٠ قانون تأمین اجتماعی، مرجع تشخیص ازکارافتادگی کمیسیون های پزشکی مذکور در ماده ٩١ قانون می باشند، بدین معنی که پزشک معالج پس از انجام خدمات توانبخشی و درمان چنانچه فرد بیمه شده را غیر قابل علاج تشخیص دهد، این امر را گواهی می نماید و سپس کمیسیون های پزشکی بر اساس آن اعلام نظر و اقدام به صدور رأی می نمایند.در ماده ٩١ قانون تأمین اجتماعی جایگاه کمیسیون های پزشکی مشخص و مقرر شده است: برای تعیین میزان ازکارافتادگی جسمی و روحی بیمه شدگان و افراد خانواده آنها کمیسیون های بدوی و تجدید نظر پزشکی تشکیل خواهد شد ، ترتیب تشکیل و تعیین اعضا و ترتیب رسیدگی و صدور رأی بر اساس جدول میزان ازکارافتادگی طبق آیین نامه ای خواهد بود که به پیشنهاد سازمان و تصویب شورای عالی رسیده است.آخرین آیین نامه در تاریخ ٦/٣/٦٦ به تصویب شورای عالی تأمین اجتماعی رسیده که در تاریخ ١٩/٥/٧١ اصلاحاتی به آن وارد شده است .
این آیین نامه که مشتمل بر ١٢ ماده و ٧ تبصره می باشد، در یکصد و هشتاد و ششمین جلسه شورای عالی مورخ ٦/٣/٦٦ تصویب و به مرحله اجرا درآمده است.طبق ماده یک آیین نامه اجرایی مذکور تشکیل کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر به عهده سازمان تامین اجتماعی خواهد بود.بر حسب فراهم بودن امکانات در یکی از واحدهای سازمان و یا یکی از مراکز درمانی بنا به تشخیص سازمان، این کمیسیونها طبق ماده ٢ این آیین نامه باید تشکیل گردند.چنانچه امکان تشکیل کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر با توجه به شرایط مندرج در این آیین نامه فراهم نباشد، لازم است سازمان فرد بیمه شده را به یکی از نزدیکترین کمیسیون های متشکله در سایر شهرستانها معرفی نماید. (ماده ٣)کمیسیون پزشکی بدوی موضوع ماده ٤ آیین نامه کمیسیونهای پزشکی بدوی با حضور افراد زیر تشکیل می شود:یک نفر پزشک متخصص جراحی عمومی به عنوان عضو و رئیس کمیسیون به پیشنهاد مدیر درمان و تصویب معاونت درمان با ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های فنی پزشکی.یک نفر پزشک متخصص داخلی به عنوان عضو ثابت به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های پزشکی.یک نفر پزشک متخصص در رشته بیماری مربوطه به عنوان عضو به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های پزشکی.مشاور با پیشنهاد اداره کل تامین اجتماعی استان و ابلاغ معاونت درمان منشی با ابلاغ مدیر درمان که وظیفه تهیه و تنظیم و تایپ صورتجلسه ها را عهده دار خواهد بود.
بررسی پرونده های بیمه شدگان و اظهار نظر درباره نوع کار، محل کار، ساعت کار و تعیین درصد ازکارافتادگی، ادامه درمان و ادامه کار از وظایف کمیسیون های بدوی می باشد.تبصره دو الحاقی :دعوت از پزشک متخصص طب کار به منظور مشاوره بدون حق رای کمیسیون های بدوی و تجدید نظر بلامانع بوده و در شهرستان هایی که پزشک متخصص طب کار وجود نداشته باشد، دعوت از کارشناس بهداشت حرفه ای جهت مشاوره مجاز می باشد.کمیسیون های تجدید نظر موضوع ماده ٥ آیین نامه کمیسیون های تجدید نظر با حضور افراد زیر تشکیل می شود:یک نفر پزشک متخصص جراحی عمومی به پیشنهاد معاونت درمان و تصویب مدیر عامل سازمان با ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های فنی پزشکی به عنوان عضو و رئیس کمیسیون.یک نفر پزشک متخصص داخلی به عنوان عضو ثابت به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های فنی و پزشکییک نفر پزشک متخصص در رشته بیماری مربوطه به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های پزشکیمشاور به پیشنهاد اداره کل تأمین اجتماعی استان و ابلاغ معاونت درمانمنشی به ابلاغ مدیر درمان که وظیفه تایپ، تهیه و تنظیم صورتجلسه ها را عهده دار خواهد بود.
بررسی و اظهار نظر نهایی درباره تمامی آرای صادره کمیسیون های پزشکی بدوی که مورد اعتراض سازمان یا بیمه شده قرار گیرد از وظایف کمیسیون های پزشکی تجدید نظر می باشد و نحوه اعتراض سازمان مشابه نحوه اعتراضض بیمه شده موضوع ماده ٩٩ خواهد بود.تبصره :اعتراض بیمه شده همراه با مدارک لازم از شعبه مربوطه به کمیسیون تجدید نظر ارسال و کمیسیون مزبور با توجه به مفاد ماده ٨ آیین نامه اقدام به صدور رأی می نماید.نکات لازم :در صورت اعتراض به موقع، رای کمیسیون بدوی به حالت تعلیق درآمده و به هیچ وجه نمی تواند ملاک اقدامات قانونی قرار گیرد.طبق مقررات روز ابلاغ و روز اقدام جزو مهلت یک ماهه محسوب نمی شود.
ماده ٦ آیین نامه اجرایی کمیسیون های پزشکی پرونده پزشکی بیمه شده که شامل تمامی مدارک کلینیکی و پاراکلینیکی، اظهار نظر پزشکان معالج، شرح و سابقه بیماری با قید تاریخ شروع و تشخیص فعلی بیماری و خلاصه درمان های انجام شده با ذکر نتیجه طی مدت درمان و اظهار نظر نهایی درباره بیماری می باشد، با انعکاس علت ارجاع پرونده به کمیسیون بدوی توسط دبیر کمیسیون در دستور کار قرار می گیرد.دبیر کمیسیون پزشکی مشخصات پرونده، مدارک دریافتی را در سیستم ثبت و تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی را تعیین و به ذینفع اعلام می نماید. (ماده ٧) و بیمه شده باید در تاریخ تشکیل کمیسیون تمامی مدارک درمانی اعم از نسخ دارویی، عکس و نوار و آزمایش هایش را به همراه داشته باشد.مطابق ماده ٨ این آیین نامه کمیسیون پزشکی بدوی با توجه به مدارک مذکور ( موضوع ماده ٦) و اقداماتی که لزوماً بر اساس ضوابط قانونی به عمل می آورد، مبادرت به صدور رأی می نماید.
تبصره ٨ :آراء کمیسیون های پزشکی بدوی حسب ماده ٩ آیین نامه اجرایی توسط کمیسیون مربوط به بیمه شده حاضر در جلسه ابلاغ و در صورتی که بیمه شده به رأی صادره معترض باشد، می تواند حداکثر طی مدت یک ماه از تاریخ ابلاغ، اعتراض کتبی خود را به شعبه تامین اجتماعی مربوطه تسلیم و در صورت عدم حضور بیمه شده در کمیسیون، واحد تأمین اجتماعی مربوطه موظف است، مراتب را رأساً به بیمه شده ابلاغ نماید.ماده ١٠ آیین نامه:کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر با حضور تمامی اعضا تشکیل و آراء کمیسیون های بدوی و تجدید نظر به اتفاق آراء معتبر خواهد بود.مطابق ماده ١١ آیین نامه:آراء صادره از طرف کمیسیون های پزشکی بدوی در صورتی که از طرف بیمه شده طی مدت مقرر در این آیین نامه مورد اعتراض قرار نگیرد، ضمناً آراء کمیسیون های پزشکی تجدید نظر قطعی و لازم الاجراست.حسب تبصره ماده ١١:آراء کمیسیون های پزشکی می باید قابل انطباق با موازین قانونی، صریح و فاقد هرگونه ابهام باشد و به منظور جلوگیری از سرگردانی بیمه شدگان حتی المقدور از توجیه تغییر شغل در آراء صادره توسط کمیسیون های پزشکی خودداری شود.
بر اساس ماده ١٢ این آیین نامه نیز:به شرکت کنندگان در کمیسیون های پزشکی حق حضوری برابر ضوابطی که به تصویب هیأت مدیره سازمان می رسد پرداخت خواهد گردید.روش ارجاع پرونده به کمیسیون پزشکیامور مربوط به ارجاع پرونده به کمیسیون های پزشکی، توسط مسئول یا متصدی کمیسیون های پزشکی که تحت نظر مسئول فنی درشعبه انجام وظیفه می نماید، صورت می پذیرد.مسئول یا متصدی کمیسیون های پزشکی پس از دریافت اظهار نظر پزشک معالج مبنی بر ازکارافتادگی بیمه شده یا افراد تحت تکفل وی اطلاعات مربوطه را از پرونده فنی استخراج و سپس فرمها را در اختیار ذی نفع جهت تکمیل قسمت اطلاعات پزشکی توسط پزشک معالج قرار می دهد تا پس از تکمیل به شعبه برگرداند.بعد از تایید استحقاق، مسئول کمیسیون های پزشکی شعبه خلاصه ای از پرونده راجع به بیماری، فرم های تعیین میزان ازکارافتادگی بیمه شده و مدارک مورد لزوم کمیسیون را به محل تشکیل کمیسیون پزشکی ارسال می نماید.بیمه شده برای آگاهی از تاریخ به محل تشکیل کمیسیون راهنمایی می شود و در صورتی که محل تشکیل کمیسیون شهرستان دیگری باشد، هزینه سفر و اقامت بیمار و همراه (در صورت نیاز) در شهرستان محل تشکیل کمیسیون پرداخت می شود.
در صورت اعزام بیمه شده به شهرستان دیگر هزینه سفر و اقامت بیمار و همراه (در صورت نیاز به داشتن همراه) با رعایت مقررات عام تامین اجتماعی از محل سهم درمان پرداخت خواهد شد.نظریه کمیسیون پزشکی ملاک اقدامات قانونی واحدها در برقراری انواع مستمریها است، بنابراین در این زمینه می باید مراقبت و دقت کافی مبذول تا رای مطابق قانون و مفاد آیین نامه و مقررات صادر گردد.با توجه به اهمیت رأی کمیسیون و جایگاه ویژه آن موارد زیر پیرامون نحوه تنظیم و انشای متن و صدور رأی بیان می شود.ویژگی های آراء قابل قبول ازکارافتادگی کلی به سبب عوارض کبر سن و کهولت که امری طبیعی و قابل پیش بینی بوده و با تعریف بیماری مغایر می باشد فاقد وجهه قانونی است و آرایی که بر این مبنا صادر می شوند، قابل اجرا نخواهد بود.عوارض و عنوان بیماری اعلام و متن رأی با مفهوم روشن و به فارسی در جدول نظریه کمیسیون انشا شده باشد.مفهوم رأی صادره در مورد ازکارافتادگی صریح بوده و از کاربرد مبادرت (در حال حاضر، فعلاً، حدوداً و .) که قطعیت رأی را مورد تردید قرار می دهد خودداری شده باشد.
بیمه شده ای که به علت عوارض حادثه ناشی از کار جهت تعیین درصد به منظور برخورداری از غرامت نقص مقطوع و ازکارافتادگی به کمیسیون معرفی می شود در رأی صادره مراتب زیر لحاظ شود.برآورد میزان ازکارافتادگی عضو (اعضا) حادثه دیده مطابق جدول ازکارافتادگیاعلام ارتباط ازکارافتادگی با حادثه موصوفعدم دخالت عوارض و عوامل غیر ناشی از کار در برآورد درجه ازکارافتادگیآراء آن دسته از کمیسیون های پزشکی که پزشک معالج، به عنوان یکی از اعضا درجلسه مربوطه شرکت نموده باشد، قابلیت اجرایی ندارد.کمیسیون های پزشکی بدوی مکلفند در مورد بیماری مطروحه از جانب پزشک یا پزشکان معالج (ترتیبات مقرر در ماده ٧٠ قانون) بررسی و اظهار نظر نمایند و عوارضی که مطرح نبوده (با وجود ابتلا بیمه شده) قابل ارزیابی و انعکاس در متن رأی نخواهد بود . بدیهی است در صورت انعکاس، این گونه آراء باطل می باشند.درصد میزان ازکارافتادگی به عدد و حروف در جدول مربوطه قید شده باشد.
آرایی که مخدوش و یا با دو خط متفاوت تحریر گردیده و قلم خوردگی و لاک گرفتگی دارد، در صورتی قابلیت و اعتبار اجرایی لازم را دارد که اعضای کمیسیون پزشکی صحت مطالب الحاقی را مجدداً تایید و تنفیذ نموده باشند.آراء کمیسیون های بدوی و تجدید نظر که در تشکیل جلسه آن مفاد آیین نامه اجرایی کمیسیون های پزشکی (از جمله ترکیب اعضا و تخصص پزشکان) رعایت نشده باشد از درجه اعتبار ساقط می باشد.آرایی که با رعایت مقررات صادر و قطعی می شود لازم الاجراست و کمیسیون دیگری حق تغییر مفاد آن را ندارد، بدیهی است چنانچه رأی صادره اولیه فاقد هر گونه ابهام بوده و اخذ نظریه توجیهی صرفاً به منظور ایجاد زمینه جهت برقراری مستمری باشد نظریه مزبور فاقد اعتبار خواهد بود.در مواردی که بیمه شده برای چندین بار دچار حادثه ناشی از کار می شود، کمیسیون پزشکی با لحاظ نمودن عوارض منتج از تمامی حوادث و با استفاده از فرمول ازکارافتادگی درصد مربوطه را برآورد نماید.
اگر بیمه شده ای به سبب وقوع حادثه ناشی از کار از ناحیه اعضای مختلف دچار آسیب شده هر یک از اعضای مزبور به تنهایی قابل طرح در کمیسیون جهت تعیین درصد نبوده و در خاتمه درمان نهایی درصد واحدی به عنوان میزان ازکارافتادگی بیمه شده به دنبال وقوع حادثه که منتج از ارزیابی تمامی اعضاء آسیب دیده است با توجه به فرمول ازکارافتادگی توسط کمیسیون برآورد و اعلام می شود.بیمه شدگانی که پس از وقوع حادثه ناشی از کار و پایان معالجه با تأخیر زمانی برای تعیین درصد به کمیسیون پزشکی مراجعه نموده در صورت تشخیص ازکارافتادگی جزیی و نقص مقطوع ضرورت دارد در آراء صادره تاریخ تحقق ازکارافتادگی از جانب کمیسیون معین و در متن رأی قید شود.در اجرای بند ٢ ماده ٩٣ قانون تعیین مدت برای ازکارافتادگی جزیی (کمتر از ٥ سال) بلامانع است، بنابر این در مبحث ازکارافتادگی جزیی آراء مدت دار قابل قبول می باشد.تاریخ برقراری مستمری ازکارافتادگیدر مبحث ازکارافتادگی تاریخ برقراری که مصادف با تاریخ ازکارافتادگی است، حائز اهمیت بوده و ملاک انجام مقررات قانونی قرار می گیرد. تشخیص و اعلام ازکارافتادگی در زمره وظایف کمیسیون های بدوی و تجدید نظر است.
از طرفی ماهیت کمیسیون های مزبور متفاوت و الزاماً در دو مقطع زمانی مختلف تشکیل می شود، بر اساس نوع بیماری، ازکارافتادگی و سایر عوامل ذی مدخل اقدام به صدور رأی می نمایند که مجموعه این عوامل بعضاً در شناخت تاریخ برقراری ابهاماتی ایجاد می نماید لذا ضروری است بدانیم:در مواقعی که نظریه کمیسیون بدوی مستند برقراری مستمری باشد، تاریخ برقراری، از تاریخ تشکیل آخرین کمیسیون پزشکی بدوی که منجر به صدور رأی ازکارافتادگی کلی گردیده خواهد بود.آراء کمیسیون های تجدید نظر جایگزین آراء کمیسیون های بدوی می باشند، بنابراین این گونه آراء از تاریخ رأی کمیسیون بدوی قابل اجرا میباشد.اگر در متن رای کمیسیون تجدید نظر تاریخ مشخصی به عنوان تاریخ ازکارافتادگی معین و اعلام شده باشد ، تاریخ مزبور تاریخ برقراری خواهد بود.اگر فاصله زمانی میان تشکیل جلسات کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر به بیش از دو ماه برسد، در این صورت تاریخ ازکارافتادگی (تاریخ برقراری) از کمیسیون تجدید نظر استعلام گردد.
تاریخ پرداخت مستمری عموماً با تاریخ برقراری انطباق دارد و لیکن تأثیر کمیسیون های بدوی و تجدید نظر در نحوه تعیین تاریخ برقراری باعث ایجاد تغییرات در پرداخت مستمری می شود که عبارت است از :اگر فاصله میان تاریخ برقراری و پرداخت به بیش از دو ماه برسد و بیمه شده پس از تشخیص و اعلام ازکارافتادگی همچنان شاغل باشد، با اعلام ترک کار و قبل از پرداخت مستمری پایدار بودن موضوع ازکارافتادگی کلی می باید از کمیسیون استعلام و سپس مستمری پرداخت شود.تاریخ برقراری مستمری ازکارافتاده جزییتشخیص و تعیین تاریخ برقراری (تاریخ تحقق ازکارافتادگی جزیی) با صرف نظر از نوع کمیسیون (بدوی و تجدیدنظر) در همه حال از تاریخ پایان معالجات و تحقق ازکارافتادگی جزیی و بر عهده کمیسیون های پزشکی ذی ربط قرار دارد که موظفند در متن رأی صادره تاریخ مزبور را معین و اعلام دارند.تذکر :زمان تحقق ازکارافتادگی جزیی و تاریخ پایان درمان بر هم منطبق است.
تمامی حالات تاریخ پرداخت مستمری جزیی از تاریخ برقراری (تاریخ تحقق ازکارافتادگی جزیی) خواهد بود.تغییرات مستمری ازکارافتادگیماده ٩٣ قانونپس از بررسی انواع مستمری های ازکارافتادگی امکان دارد بلحاظ ماهیت برخی بیماریها و همچنین پیشرفت علوم پزشکی که منجر به کشف و ابداع راه های جدید درمانی می شود با به کارگیری این روشها، تغییراتی در میزان ازکارافتادگی حاصل شود، به منظور اعمال این تغییرات (کاهش و یا افزایش درجه ازکارافتادگی) در قانون تأمین اجتماعی مقررات ماده ٩٣٣ پیش بینی گردیده که در زیر بیان می شود.بخش اول تغییرات در میزان ازکارافتادگی کلی١- بند یک ماده ٩٣ قانون به تغییرات میزان ازکارافتادگی کلی توجه داشته و ناظر به موارد زیر است:١-١ در صورت از میان رفتن شرایط ازکارافتادگی کلی و به محض اشتغال مجدد مستمری بگیر، مستمری ازکارافتادگی قطع می گردد لذا با حصول دو شرط:زایل شدن شرایط ازکارافتادگی کلی توسط کمیسیون پزشکی اشتغال مجدد مستمری بگیر پرداخت مستمری از تاریخ اشتغال به کار قطع و در پیامد آن پرونده مختومه خواهد بود.
توجه: برخی مستمری بگیران بدون اطلاع واحدها و همچنین بدون کسب نظر کمیسیون پزشکی مبنی بر بهبودی، اشتغال به کار مجدد می یابند که در صورت وقوف، به استناد بند ١٦ ماده ٢ قانون می باید پرداخت مستمری ازکارافتادگی کلی از تاریخ اشتغال متوقف گردد.در این گونه موارد حکم ازکارافتادگی کلی در مدت اشتغال به حالت تعلیق درآمده و پرداخت مستمری متوقف می شود و برقراری مجدد آن منوط به احراز شرایط زیر خواهد بود.اعلام ترک کار از جانب مستمری بگیر و تایید موضوع توسط بازرسی واحد اجرایی تایید ازکارافتادگی کلی اولیه ذینفع توسط کمیسیون پزشکی بدیهی است پرداخت مستمری پیشین (متوقف شده) با افزودن افزایش های قانونی (در صورتی که مشمول افزایش قرار بگیرد) از تاریخ ترک کار مجدد ادامه خواهد یافت.
ضمناً کار در کارگاه های مشمول قانون مورد نظر بوده و اشتغال تلقی می شود.٢-١- اگر درصد ازکارافتادگی کلی ناشی از کار به تشخیص و تایید کمیسیون پزشکی کاهش یافته و به میزان مندرج در ماده ٧٣ قانون باشد، مستمری ازکارافتادگی کلی لغو و تبدیل به مستمری ازکارافتادگی جزیی خواهد شد.٣-١- در صورتی که درجه ازکارافتادگی کلی ناشی از کار به تشخیص کمیسیون پزشکی تقلیل یافته و به میزان مندرج در ماده ٧٤ قانون باشد. مستمری ازکارافتادگی کلی مختومه و غرامت نقص عضو پرداخت خواهد شد.تذکر: در هر یک از بخش های پیش گفت (٣-١ و ٢-١) مبنای محاسبات تاریخ وقوع حادثه ناشی از کار است.بخش دوم کاهش میزان ازکارافتادگی جزیی٢- به موجب بند ٢ ماده ٩٣ مستمری ازکارافتادگی جزیی ناشی از کار موضوع ماده ٧٣ قانون طی مدت پنج سال از تاریخ برقراری قابل بررسی مجدد است و با اعلام کاهش درجه ازکارافتادگی توسط کمیسیون پزشکی و در صورت وقوع حالات زیر در مستمری پرداختی تجدید نظر می شود.
١-١- با کاهش درجه ازکارافتادگی جزیی به جزیی مستمری جدید ازکارافتادگی جزیی برقرار می شود.٢-٢- با کاهش درجه ازکارافتادگی جزیی به میزان ١٠ تا ٣٣ درصد غرامت نقص مقطوع عضو پرداخت و پرونده مستمری جزیی مختومه خواهد شد.تذکر : در هر یک از حالات فوق مبنای عمل رعایت تبصره ٢ ماده ٧٢ قانون تاریخ وقوع حادثه است.٣-٢- کاستن میزان ازکارافتادگی جزیی در مدت پنج سال از تاریخ برقراری میسر و با انقضای مدت مقرر با وجود اعلام کاهش درجه توسط کمیسیون، قانوناً مستمری جزیی قابل تجدید نظر نخواهد بود.بخش سوم افزایش میزان ازکارافتادگی جزیی٣- در بند ٣ ماده ٩٣ قانون مقرر گردیده ، افزایش میزان ازکارافتادگی جزیی با تایید کمیسیون پزشکی در هر برهه از زمان امکان پذیر است و حسب مورد مستمری جزیی افزایش یافته یا تبدیل به مستمری کلی ناشی از کار می گردد در این گونه موارد پذیرش افزایش درجه منحصراً در ارتباط با عوارض حادثه ناشی از کار اولیه قابل بررسی خواهد بود و در رأی صادره تصریح و تاکید بر تغییر و افزایش میزان ازکارافتادگی به دنبال وقوع حادثه و بدون تأثیر عواملل جانبی (بیماری کهولت ) در ازدیاد درجه الزامی است.
١-٢- بند ٣ ماده ٩٣ قانون ناظر به موارد زیر است: ١-١-٣- افزایش درجه ازکارافتادگی جزیی به جزیی جدید٢-١-٣- افزایش درجه ازکارافتادگی جزیی به کلینکات مهمارائه نظریه پزشک معالج از جانب بیمه شده جهت اجرای ماده قانونی مبنای عمل واحدها خواهد بود.اعمال افزایش درجه ازکارافتادگی جزیی در صورت تشخیص کمیسیون پزشکی فاقد محدودیت زمانی خواهد بود.پیش از اجرای مفاد بند ٣ ماده ٩٣ واحدها موظفند از شمول ماده چهار قانون (تبصره یک و دو ) و عدم خروج متقاضی از نظام تأمین اجتماعی به لحاظ تغییر وضعیت استخدامی اطمینان حاصل نمایند.در صورت افزایش درجه ازکارافتادگی و یا تبدیل آن به کلی برای محاسبه مستمری جدید، مبنای اعمال تبصره ٢ ماده ٧٢ قانون، تاریخ وقوع حادثه اولیه است.مدارک لازم جهت تأمین اعتبار دفترچه بیمه درمان تامین اجتماعی برای تمدید و تامین اعتبار دفترچه بیمه درمان بیمه شدگان و مستمری بگیران تامین اجتماعی، اقدامات زیر و مدارک لازم جهت تامین اعتبار دفترچه بیمه درمان تامین اجتماعی در شعبه صادر کننده دفترچه انجام می گیرد:رویت شناسنامه فرزند دختر بالای ١٥ سال مبنی بر عدم ازدواج. رؤیت دفترچه آماده به خدمت یا گواهی اشتغال به خدمت در مورد بیمه شده سرباز جهت افراد تحت تکفل. ارائه گواهی اشتغال به تحصیل یا از کارافتادگی فرزندان پسر بالای ١٩ سال. ارائه فیش پرداخت سرانه درمان فرزندان چهارم و به بعد در مورد بیمه شدگان اجباری و مستمری بگیران. ارائه فیش پرداخت ٩% درمان در مورد بیمه شدگان شاغل در کارگاه فصلی در دوره خارج از فصل.
ارائه فیش پرداخت ٩% درمان در مورد کارکنان شاغل در مطب پزشکان و دندانپزشکان. بیمه درمانی تامین اجتماعی و شرایط فرزندان اناث و ذکور جهت برخورداری از حمایت بیمه درمانی تامین اجتماعی واحد مربوطه جهت دریافت حمایت یا خدمت از بیمه درمانی تامین اجتماعی : نامنویسی و حسابهای انفرادی گروه فرزندان اناث بالای ۱۸ سال و ذکور بالای ۲۲ سال، از بیمه شدگان تبعی جهت برخورداری از مزایای درمانی سازمان می بایست یکبار نسبت به تکمیل فرم تعهدنامه در شعبه مربوطه اقدام نمایند.مدارک مورد نیاز برای فرزندان اناث و ذکور جهت بهره مندی از حمایت درمانی اصل شناسنامه (فرزندان اناث) تکمیل فرم تعهدنامه بیمه اختیاری صاحبان حرف و مشاغل آزاد تامین اجتماعی چقدر است؟بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد به افرادی اطلاق میشود که برای انجام حرفه و شغل مورد نظر با داشتن کارگر (کارفرما) یا خود به تنهایی (خویش فرما) به استناد مجوز اشتغال صادره از سوی مراجع ذیصلاح یا به (تشخیص سازمان تامین اجتماعی) به کار اشتغال داشته و مشمول مقررات حمایتی خاصی نباشند. ضمنا از تاریخ ۸۷/۱/۲۴ علاوه بر مشاغل مندرج در این اطلاعیه صاحبان کلیه مشاغلی که تا تاریخ مذکور بیمه نشده اند با تکمیل فرم درخواست و انعقاد قرارداد و پرداخت حق بیمه مقرر می توانند مشمول مقررات این نوع قرار گیرند.
حمایتها و نرخ های پرداخت حق بیمه متقاضیان میتوانند با پرداخت آن مقرر از حمایتهای مندرج در قانون تامین اجتماعی مصوب تیرماه ١٣٥٤ و تغییرات بعدی آن به شرح ذیل برخوردار گردند.الف) بیمه بازنشستگی و فوت بعد از بازنشستگی با نرخ ١٤% (١٢%سهم بیمه شده +٢%سهم دولت) ب) بیمه بازنشستگی و فوت قبل و بعد از بازنشستگی با نرخ ١٦% (١٤% سهم بیمه شده +٢% سهم دولت) ج ) بیمه بازنشستگی و ازکارافتادگی و فوت با نرخ ٢٠ % (١٨% سهم بیمه شده +٢% سهم دولت) متقاضیان می توانند علاوه بر پرداخت حق بیمه با نرخهای تعیین شده در بندهای (الف)، (ب) و (ج) در زمان بیمه پردازی و دریافت مستمری با پرداخت حق سرانه درمان مصوب هر سال طبق مقررات مربوطه از خدمات درمانی سازمان برخوردار شوند.درخواست کلیه متقاضیان حمایتهای بند(ج) ونیز درخواست آن گروه از متقاضیان بند ب که فاقد ١٠ سال سابقه پرداخت هستند در صورتی پذیرفته می شود که از سوی پزشک معتمد سازمان تامین اجتماعی از کار افتاده کلی شناخته نشوند.
شرایط سن و سابقه پذیرش درخواست متقاضیان مرد و زن که فاقد سابقه پرداخت حق بیمه میباشند موکول به آن است که سن مردان از ٥٠ سال و سن زنان از ٤٥ سال تمام بیشتر نباشد.افرادی که سن آنان بالاتر از سنین مذکور است و دارای سابقه پرداخت حق بیمه قبلی میباشند به ازاء نصف مدت سابقه به سقف سنی مجاز آنها اضافه و در صورت احراز شرط سنی درخواست آنان پذیرفته می شود.در خواست متقاضیانی که دارای حداقل ١٠ سال سابقه پرداخت حق بیمه میباشند بدون شرط سنی پذیرفته می شود.سایر مواردبیمه شدگان صاحبان حرف و مشاغل آزاد مکلفند پس از شروع بیمه، حق آن کامل هرماه و حق سرانه درمان مربوطه را حداکثر تا آخرین روز دو ماه بعد پرداخت نمایند.
چنانچه بین آخرین ماه پرداخت آن تا پرداخت مجدد حق بیمه بعدی، بیش از سه ماه فاصله ایجاد شود موضوع قرارداد منعقده از تاریخ قطع پرداخت ملغی محسوب میگردد.مشمولین بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد و مراجع معرفی کنندهکارفرمایان کلیه کارگاههای فعال مشمول قانون تامین اجتماعی خویش فرمایان فعالیتهای مشمول قانون تامین اجتماعی (کارفرمایانی که شخصاً بکار اشتغال دارند و فاقد کارگر میباشند) پیمانکاران روحانیون کارگزاران ستادهای نماز جمعه کارگزاران دفاتر ائمه جمعه کارگزاران دفاتر نمایندگان مجلس شورای اسلامی مخترعین، مبتکرین و نوآوران رانندگان کمپرسی و کامیون و کامیونت داخل شهری بنایان و کارگران ساختمانی که بطور آزاد فعالیت دارند اعضای سازمان نظام مهندسی ساختمان رانندگان آژانس های مسافربری در صورت عدم رابطه مزد بگیری مهندسین کشاورزی بازرگانان دارای کارت بازرگانی اعضای هیأت مدیره شرکتها به شرط عدم دریافت مزد و حقوق مربیان آموزشگاههای تعلیم رانندگی به شرط عدم رابطه مزد بگیری حق العمل کاران مامورین تلقیح مصنوعی ورزشکاران همسران جانبازانی که به امر پرستاری از همسر جانباز خویش اشتغال دارند رانندگان ماشین آلات سنگین راهسازی از قبیل لودر ، بولدوزر ، گریدر و غیره رانندگان ماشین آلات کشاورزی که بصورت حق الزحمه ای به اموری از قبیل شخم زنی ، خرمن کوبی، وجین کاری و غیره اشتغال به کار دارند اعضای سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران که فاقد هرگونه نظام حمایتی بیمه ای می باشند معلمان و تعلیم دهندگان کلام ا مجید اعضای فدراسیون سوارکاری شامل مربیان ، نعلبندان ، داوران ، طراحان مسیر ، کلانتران ، مراقبین دام و رانندگان یدک کش اسب مددجویان تحت پوشش معاونت اشتغال و خودکفایی کمیته امداد امام خمینی (ره) مجریان طرح های خود اشتغالی و کارآفرینی تحت پوشش بنیاد شهید و امور ایثار گران نویسندگان و پدیدآورندگان کتاب و هنرمندان رانندگان تاکسی، تاکسی با رانندگان مینی بوس های خطوط داخل شهری علاوه بر گروههای ذکر شده کلیه مشاغلی که تا تاریخ ٢٤/١/٨٧ مشمول مقررات آن صاحبان حرف ومشاغل آزاد شناخته نشده بودند از تاریخ مذکور در ردیف مشمولین آن صاحبان حرف قرار گرفته اند و کلیه مشمولین می توانند به صورت خود اظهاری با تنظیم فرم مربوطه درخواست بیمه نمایند.نکتهپذیرش درخواست آن چهار (٤) گروه آخر مندرج دراین لیست شامل مدد جویان تحت پوشش معاونت اشتغال و خود کفایی کمیته امداد امام خمینی (ره)، مجریان طرح های خود اشتغالی و کارآفرینی تحت پوشش بنیاد شهید و امور ایثارگران، نویسندگان و پدید آورندگان کتاب و هنرمندان، رانندگان تاکسی، تاکسی بار و مینی بوس های خطوط داخل شهری صرفا با ارائه معرفی نامه از مرجع مربوطه مجاز می باشد.
در غیر اینصورت شخصا مانند سایرین، مکلف به پرداخت کلیه حق بیمه مقرر خواهند بود.بیمه و بررسی تفاوت بیمه اختیاری با بیمه اجباری تامین اجتماعی بیمه اختیاری نوعی از بیمه تامین اجتماعی است که متقاضی، حق آن را خود پرداخت میکند و از تعهدات و خدمات سازمان تامین اجتماعی برخوردار می شود این نوع بیمه به منظور تداوم پرداخت حق بیمه تا رسیدن به شرایط استفاده از خدمات بلندمدت سازمان تامین اجتماعی از قبیل بازنشستگی و ازکارافتادگی یا مستمری فوت به وجود آمده و برای انعقاد آن نیاز به ۳۰ روز سابقه قبلی در سازمان تامین اجتماعی است.تفاوت بیمه اختیاری با صاحبان حرف و مشاغل آزاد این تفاوت علاوه بر نیاز داشتن به حداقل ۳۰ روز سابقه قبلی برای متقاضیان اختیاری، به نوع خدماتی که ارائه می شود نیز مربوط میشود.
در بیمه اختیاری حق بیمه ۲۶ درصد مقطوع است که کل خدمات از قبیل مستمری های بازنشستگی، ازکارافتادگی، فوت و تعهداتی شامل درمان، هزینه های پروتز و اروتز، هزینه کفن ودفن را دربرمی گیرد ولی در بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد تعهدات به چند دسته به شرح زیر تقسیم می شود:بازنشستگی و فوت بعد از بازنشستگی با ۱۲ درصد:در این نوع بیمه فقط خدمات مربوط به بازنشستگی ارائه میشود.بازنشستگی و فوت قبل و بعد از بازنشستگی با ۱۴ درصد:در این نوع بیمه خدمات پرداخت مستمری بابت بازنشستگی بیمه شده و پرداخت مستمری به بازماندگان در صورت فوت بیمه شده اصلی ارائه میشودبازنشستگی، فوت و ازکارافتادگی ۱۸ درصد:در این نوع بیمه خدمات پرداخت مستمری بازنشستگی و فوت و همچنین خدمات مربوط به ازکارافتادگی کلی غیرناشــی از کار به این گروه از بیمه شدگان ارائه میشود. این بیمه شامل ازکارافتادگی جزئی و نقص عضو نمیشود، چون این موارد فقط به لحاظ حوادث ناشی از کار مطرح می شوند که کار در بیمه های خویش فرما به دلیل عدم وجود کارفرما و اشتغال موضوع حوادث ناشی از کار منتفی است.بازنشستگی، فوت، ازکارافتادگی کلی و درمان، با ۱۸ درصد دستمزد توافق شده همراه هزینه درمان به صورت سرانه:حق بیمه درمان با توجه به افراد تحت تکفل به صورت سرانه ماهیانه دریافت میشود.
ســرانه درمان هر سال توسط شورای عالی درمان تعیین می شود. در سال ۹۴ سرانه درمان ۲۷۰ هزار ریال تعیین شده بود و هنوز ســرانه درمان سال ۹۵ به تصویب نرسیده است.بنابراین در بیمه صاحبان حرف و مشــاغل آزاد پرداخت ۱۸ درصد حق بیمه و پرداخت ســرانه درمان به ازای هر نفر افراد تحت تکفل برای هرماه موجب اســتفاده کامل از خدمات کامل سازمان به جز مواردی که در اجباری وجود دارد میشود.خدمات بیمه بیکاری، کمک هزینه ازدواج، غرامت دســتمزد ایام بیماری و بارداری، پروتز و اروتز در این نوع بیمه ارائه نمیشود.تفاوت بیمه اجباری با اختیاری و حرف و مشاغل آزادمهمترین تفاوت اجباری با بیمه های خویش فرما، همانگونه که از اسم این نوع بیمه مشخص است، به اجباری بودن آن بازمیگردد.این خصوصیت برای بیمه های اجباری دارای تبعات و نتایج خاصی است، به نحوی که برای احراز آن فقط وجود رابطه کاری و اشتغال فرد در کارگاه کافی است، حتی اگر حق بیمه توسط کارفرما پرداخت نشود.در این صورت چنانچه کارگری در طول اشتغال نیاز به خدمات تامین اجتماعی داشته باشد، در چارچوب قانون میتواند پیگیر حقوق کارخود شود. در حالی که در بیمه های خویش فرما، اجباری در پوشش نیست و متقاضی با اختیار و در چارچوب نظام خود را تحت پوشش خود قرار میدهد.از طرف دیگر اجباری مورد حمایت قوانین و مقررات و دولت است و فرد میتواند از حمایت سیستم قضایی و اجرایی کشور بهره مند شود. از آنجا که در قانون تامین اجتماعی به صراحت بر اجرای آن تاکید شده، در سطحی کمتر مورد حمایت بخش عمومی قرار میگیرد.در بیمه هــای خویش فرما نیز دولت پرداخت ۳ درصد حق آن را متعهد شــده و در صورت بروز اختلاف نیز متقاضی میتواند به دیوان عدالت اداری مراجعه و از سازمان تامین اجتماعی شکایت کند، در صورتی که در قراردادهای خصوصی مرجع شکایت محاکم عمومی است.
اگر کسی هیچ گونه سابقه کار نداشته باشد، می تواند به مدت یک ماه یا بیشــتر صاحبان آن حرف ومشــاغل آزاد شود و سپس درخواست بیمه اختیاری کند؟پاسخ: بله، میتواندبیمه خود را به اختیاری تبدیل کند.پرسش:شرایطبیمه اختیاری چیست؟پاسخ: شرایط اختیاری عبارت است از:داشتن ۳۰ روز سابقه پرداخت حق بیمه داشتن حداکثر ۵۰ سال سن. کسانی که بیش از ۵۰ سال سن دارند به ازای هرســال افزایش سن، به یک سال سابقه قبلی نیاز دارند. کسانی که بیش از ۱۰ سال سابقه دارند از شرط سنی مربوط معاف میشوند. پرسش:بیمه شــدگان اختیاری و حرف و مشاغل آزاد از کمک هزینه عائله مندی برخوردار می شــوند یاخیر؟پاسخ: خیر، در این نوع بیمه رابطه کارگــری و کارفرمایی وجود ندارد، بنابراین کمک هزینه عائله مندی که توســط کارفرما پرداخت میشود، موضوعا منتفی است.پرسش:همه بیمه شدگان قانون تامین اجتماعی مشمول قانون کار نیز می شوند؟پاسخ: خیــر، طبق قانــون کار کلیه مشــمولین قانون کار مشــمول تامین اجتماعی هستند، ولی تمامی مشمولین قانون تامین اجتماعی مشمول قانون کار نمیشوند، از قبیل بیمه شدگان اختیاری و حرف و مشاغل آزاد وپرسش:چنانچه بیمه شده اصلی صاحبان حرف و مشاغل آزاد، اختیاری و بیمه رانندگان به خدمت ســربازی اعزام شود، افراد تحت تکفل این گونه بیمه شدگان به اســتناد مواد ۹۴ و ۹۵ قانون تامین اجتماعی می توانند از مزایای درمانی استفاده کنند؟پاسخ: خیر، استفاده از دفترچه درمان فقط برای خانواده و افراد تحت تکفل بیمه شدگانی است که به صورت اجباری بیمه شده اند.
برای بیمه اختیاری اخذ گواهی سلامت از کمیسیون پزشکی ضروری است؟پاسخ: درگذشته گواهی کمیسیون پزشــکی الزامی بود که با اصلاحات اخیر در آیین نامه اختیاری تشخیص و گواهی پزشک معتمد سازمان کافی است.کمیسیون های پزشکی بیمه سازمان تامین اجتماعی کمیسیونهای پزشکی سازمان تامین اجتماعی در راستای تحقق ماده ۹۱ قانون تـأمین اجتمـاعی مصوب تیرماه سال ۱۳۵۴ جهت تعیین میزان از کارافتادگی جسمی و روحی بیمه شدگان تامین اجتماعی و افراد خانواده های آنها تشکیل می گردد.با گذشت زمان و با تصویب قوانین مختلف و مصوبات متعدد بطور قابل توجهی بر حجم ورودیهای کمیسیون های پزشکی افزوده شده است و لذا حجم وظایف کمیسیونهای پزشکی گسترش داده شده و وظایف دیگری علاوه بر موردد اشاره شده بعنوان وظایف کمیسیونهای پزشکی سازمان تامین اجتماعی مطرح می باشد.این موارد عبارتند از :تعیین فرسایش جسمی و روحی بیمه شدگان شاغل در کارهای سخت و زیان آور اظهار نظر صریح و قانونی در خصوص نوع کار، محل کار، میزان ساعات کار و ادامه درمان بیمه شدگان بررسی استراحتهای پزشکی ایام بیماری بیمه شدگانیکه از طرف شوراهای پزشکی ارجاع شده اند. بررسی وضعیت ادامه اشتغال بیمه شدگانی که بواسطه شغل در معرض ابتلا به بیماری یا حادثه ناشی از کار می باشند.
بررسی وضعیت ادامه اشتغال بیمه شدگانیکه بعلت بیماری ویا حوادث ناشی ازکار نیازمند ارجاع به کار سبک می باشند. بررسی اروتز و پروتز بیمه شدگانی که دچار حادثه ناشی از کار شده و بهای وسایل کمک پزشکی تجویز شده بیش ازیک میلیون ریال باشد یا اینکه بعلت عدم پیش بینی وسایل مذکور در دستورالعمل های سازمان نیاز به مشابه سازی(همسان سازی) دارد. بررسی صعب العلاج بودن بیماری کارکنان سازمان و همچنین استراحتهای پزشکی بیش از ۳۰ روز همکاران سازمانی بررسی وضعیت مستمری بگیران از کار افتاده کلی یا جزئی به دلیل تغییر درجه از کار افتادگی طبق ماده ۹۳ قانون تامین اجتمـاعی بررسی وضعیت سلامتی و ازکارافتادگی اولیه متقاضیان استفاده از بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد، اختیاری، رانندگان، بافندگان قالی، قالیچه، گلیم و زیلو و سایر بیمه های خاص بررسی میزان ازکارافتادگی بیمه شدگان تبعی (پدر،مادر،همسر ) به منظور استفاده از خدمات درمانی سازمان بدون در نظر گرفتن شرایط سنی مقرر در ماده ۵۸ قانون تامین اجتماعی (در خصوص افراد خانواده بیمه شده که از خدمات مقرر در قانون استفاده میکنند)تعاریف بنیادین در کمیسیونها و شوراهای پزشکی غرامت دستمزد به وجوهی اطلاق میشود که در ایام بیماری و یا بارداری و عدم توانائی موقت اشتغال به کار و به تبع آن عدم دریافت مزد یا حقوق به حکم این قانون بجای مزد یا حقوق به بیمه شده پرداخت می گردد.
وسایل کمک پزشکی(پروتز و اروتز)وسایلی هستند که به منظور اعاده سلامت و یا جبران نقص جسمانی یا تقویت یکی از حواس به کار میروند که برابر مقررات و طبق تعرفه های مصوب بهای آن توسط سازمان تامین اجتماعی قابل پرداخت است.غرامت نقص عضو مقطوع به آندسته از بیمه شدگان که بعلت حادثه ناشی از کار طبق تشخیص کمیسیون پزشکی بین۳۳ _ %۱۰ % کارآیی خودرا از دست داده باشند(بدون در نظرگرفتن مدت سابقه)مبلغی تحت عنوان غرامت نقص عضو مقطوع بصورت یکجا و بمنظور جبران نقص عضو یا جبران تقلیل درآمدبیمه شده،به او پرداخت می گردد.
از کار افتادگی کلیازکارافتادگی کلی عبارتست ازکاهش قدرت کاربیمه شده به نحوی که بیمه شده طبق نظریه کمیسیونهای پزشکی سازمان تامین اجتماعی حداقل ۶۶ %توانائی خود را ازدست داده و نتواند با اشتغال به کار قبلی و یا کار دیگری بیش ازیک سوم از درآمد قبلی خود را به دست آورد.از کار افتادگی جزئیبه موردی اطلاق می شود که قدرت کار بیمه شده طبق نظریه کمیسیون های پزشکی و در اثر حادثه ناشی از کار به میزان %۶۶ _ %۳۳ کاهش یابد بنحوی که با اشتغال به کار قبلی یا کار دیگری فقط قسمتی از درآمد قبلی خود را بدست آورد.مستمریعبارت از وجهی است که طبق شرایط مقرر در این قانون به منظور جبران قطع تمام یا قسمتی از درآمد بیمه شده و در صورت فوت او برای تامین معیشت بازماندگان وی به آنان پرداخت می شود.برخی مواد قانونی مهم مرتبط با کار کمیسیون های پزشکیماده۶۰ : حوادث ناشی از کار حوادثی است که در حین انجام وظیفه وبه سبب آن برای بیمه شده اتفاق میافتد.
منظور از انجام وظیفه تمامی اوقاتی است که بیمه شده درکارگاه موسسات وابسته یا ساختمانها و محوطه آنها مشغول به کارباشد و یا به دستور کارفرما در خارج ازمحوطه کارگاه عهده دار انجام ماموریتی باشد.اوقات مراجعه به درمانگاه و یا بیمارستان و یا برای معالجات درمانی و توانبخشی و اوقات رفت و برگشت بیمه شده از منزل به کارگاه اوقات انجام وظیفه محسوب می گردد، مشروط بر اینکه حادثه در زمان عادی رفت و برگشت به کارگاه اتفاق افتاده باشد. حوادثی که برای بیمه شده حین اقدام برای نجات سایر بیمه شدگان و مساعدت به آنان اتفاق می افتد حادثه ناشی از کار محسوب می گردد.ماده۷۰:بیمه شدگانی که طبق نظر پزشک معالج غیر قابل علاج تشخیص داده می شوند، پس از انجام خدمات توانبخشی و اعلام نتیجه توانبخشی یا اشتغال چنانچه طبق نظر کمیسیون های پزشکی مذکور در ماده۹۱ این قانون توانایی خودرا کلا یا بعضا از دست داده باشند به ترتیب ذیل با آنها رفتار خواهد شد:هرگاه درجه کاهش قدرت کار بیمه شده ۶۶ %و بیشتر باشد از کار افتاده کلی شناخته میشود. چنانچه میزان کاهش قدرت کار بیمه شده بین سی و سه تا شصت و شش درصد و به علت حادثه ناشی از کار باشد از کار افتاده جزئی شناخته می شود.
اگردرجه کاهش قدرت کار بیمه شده بین ده تاسی وسه درصد بوده و موجب آن حادثه ناشی ازکار باشد، استحقاق دریافت غرامت نقص عضو مقطوع را خواهد داشت.ماده ۷۱:بیمه شده ای که در اثر حادثه ناشی از کار یا بیماری حرفه ای از کار افتاده کلی شناخته شود، بدون در نظرگرفتن مدت پرداخت حق بیمه استحقاق دریافت مستمری از کار افتادگی کلی ناشی ازکار راخواهد داشت.ماده ۷۳:به بیمه شده ای که در اثر حادثه ناشی از کار بین ۳۳تا۶۶ درصد توانایی کار خود را از دست داده باشد، مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی ازکارپرداخت خواهدشد.میزان مستمری عبارتست از :حاصلضرب درصد از کار افتادگی در مبلغ مستمری از کار افتادگی کلی استحقاقی که طبق ماده ۷۰ این قانون تعیین می گردد.ماده ۷۴:بیمه شده ای که در اثر حادثه ناشی از کار بین ۱۰ تا ۳۳درصد توانایی کار خود را از دست داده باشد استحقاق دریافت غرامت نقص عضو را خواهد داشت.
میزان این غرامت عبارتست از:۳۶ برابر مستمری استحقاقی مقرر در ماده ۷۲ این قانون ضربدر درصد از کار افتادگی.ماده ۷۵:بیمه شده ای که ظرف ده سال قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از کار یا ابتلا به بیماری حداقل بیمه یک سال کار را که متضمن حق بیمه نود روز کار ظرف یک سال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجربه ازکارافتادگی باشد،پرداخت نموده باشد،درصورت از کار افتادگی کلی حق استفاده از مستمری از کار افتادگی کلی غیر ناشی از کار ماهانه را خواهد داشت.ماده ۹۱:برای تعیین میزان از کار افتادگی جسمی و روحی بیمه شدگان و افراد خانواده آنها کمیسیونهای بدوی و تجدید نظر پزشکی تشکیل خواهد شد.ترتیب تشکیل وتعیین اعضا و ترتیب رسیدگی و صدور رای بر اساس جدول تعیین میزان از کار افتادگی طبق آئین نامه ای خواهد بود که به پیشنهاد سازمان به تصویب شورای عالی خواهد رسید.ماده ۹۳:میزان از کار افتادگی در موارد ذیل مستلزم تجدید نظر در مبلغ مستمری می باشد:مستمری از کار افتادگی در صورت از بین رفتن شرایط از کار افتادگی کلی به محض اشتغال مجدد مستمری بگیر قطع می گردد.در صورتیکه تقلیل میزان از کار افتادگی ناشی از کار به میزان مندرج در ماده ۷۳ و ۷۴ این قانون باشد، حسب مورد مستمری از کار افتادگی جزئی ناشی از کار یا غرامت نقص عضو پرداخت خواهد شد.
مستمری از کار افتادگی جزئی ناشی از کار موضوع ماده ۷۳ این قانون ظرف مدت ۵ سال از تاریخ برقراری قابل تجدید نظر می باشد.در صورتیکه در نتیجه تجدید نظر معلوم گردد که بیمه شده فاقد یک ی از شرایط مقرر می باشد مستمری او قطع خواهد شد و در صورتیکه مشمول ماده ۷۴ این قانون شناخته شود ، غرامت مذکور در آن ماده را دریافت خواهد نمود. هرگاه میزان از کار افتادگی جزئی ناشی از کار افزایش یابد و این تغییر نتیجه حادثه منجر به از کار افتادگی باشد مستمری جزئی حسب مورد به مستمری کلی ناشی از کار تبدیل و یا میزان مستمری از کار افتادگی جزئی افزایش خواهد یافت.متقاضیان از کار افتادگی بیمه شدگان متقاضی ازکارافتادگی جهت شرکت در کمیسیون های پزشکی چند دسته هستند که عبارتنداز :بیمه شدگانی که مبتلا به بیماری عادی(غیر شغلی) می باشند. بیمه شدگانی که مبتلا به بیماری حرفه ای (ناشی ازکار) شده اند. بیمه شدگانی که دچار حادثه ناشی ازکار شده اند. بیمه شدگانی که دچار حادثه غیرناشی ازکارشده اند.معاینات اولیه متقاضیان بیمه صاحبان حرف ومشاغل آزاد و اختیاری کلیه متقاضیان بیمه های فوق الذکر می بایست قبلا از انعقاد قرارداد توسط مراجع پزشکی سازمان،مورد معاینـه پزشکی اولیه قرارگیرند.رسیدگی به استراحتهای پزشکی یکی از خدمات کوتاه مدت سازمان تامین اجتماعی پرداخت غرامت دستمزد ایامی اسـت کـه بیمـه شـده تحت معالجه یا درمانهای توانبخشی قرار می گیرد.غرامت دستمزد ایام بیماری مطابق با ماده ۵۹ قانون تـأمین اجتمـاعی به بیمه شدگانی که بدلیل معالجه بیماری یادرمانهای توانبخشی موقتاَ قادربه کار نیستند به شرط عدم اشتغال به کاروعدم دریافت مزد و حقوق تعلق می گیرد.
این غرامت در مواقع تحت درمان قرار گرفتن بیمه شده در حوادث ناشی از کار یا غیر ناشـی از کـار یـا بیماری حرفه ای و یازمانیکه بنابرتشخیص پزشک معالج نیازبه استراحت مطلق یابستری شـدن وجـود دارد بارعایت سایر قوانین ومقررات وضوابط جاری به بیمه شده پرداخت می شود.مطابق ماده ۶۲ قانون تأمین اجتماعی پرداخت غرامت دستمزد در مواقع حادثه یا بیماری حرفـه ای در صورتی که بنابرتشخیص سازمان بیمه شده قادربـه کارنباشـد از اولین روز و در مواقـع معالجـه بیماری غیر ناشی ازکار در صورتیکه در بیمارسـتان بسـتری نباشـد از روز چهارم بـه بیمـه شـده پرداخت می شود.دربیمه شدگانیکه دارای همسریافرزند ویا والدین تحت تکفل هستندغرامت دسـتمزدایام بیمـاری معـادل سه چهارم ودرسایرمواردمعادل دوسوم آخرین مزد یا حقوق روزانه میباشد.
درصورتیکه سازمان،بیمه شده را برای معالجه به شهر دیگری اعزام کند هزینه هر روز اقامت و ایاب و ذهاب وی را نیز برابر مقررات پرداخت می نمایدودرصورت داشتن همراه نیزمعادل نیمی ازحقوق یا دستمزد بیمه شده به خاطر حضور همراه ازسوی سازمان پرداخت خواهد شد.بیمه شدگان با ارائه گواهی پزشک معالج درمهلت قـانونی بـه شـعب مربوطـه (یـک هفتـه پـس ازتجـویز استراحت) و معرفی به پزشـکان معتمـد، شـوراها وکمیسـیونهای پزشـکی درمسـیرفرایند رسـیدگی بـه استراحتهای پزشکی قرار گرفته ودرصورت تائید، مشمول دریافت غرامت دستمزد ایام بیمـاری و حتـی هزینه ایاب وذهاب درصورت اعزام به شهرستان دیگر می گردند.براساس بخشنامه های جاری سازمان تامین اجتماعی، عموم گواهی های استراحت ایام بیماری در صورتی مورد پذیرش قـرار میگیـرد کـه در آن نـوع بیمـاری بـه وضـوح مشـخص گـردد و مشروط برآنکه درهرنوبـت از هفـت روز و درمجمـوع طـی یـک سـال از پـانزده روز تجاوز نکنـد براساس گواهی پزشک معالج، معتبر میباشد بررسی استراحت های مازاد بر هفت روز در یک نوبت و استراحت های پزشـکی تـا ۶۰ روز درسـال بـه عهـده پزشـک معتمد و استراحت های مازاد بر ۶۰ روز در سال بعهده شورای پزشکی می باشد.
پزشکان معتمد براسـاس تشـخیص مـدیریت هـای درمـان اسـتان ها ی کشـورانتخاب ومنصـوب شـده و استراحتهای ارائه شده ازسوی بیمه شدگان را مورد بررسی قرارداده وبا استناد به مدارک مورد نیاز کـه توسط بیمه شده ارائه می شود نسبت به تائید و یا عدم تائیدآن اقدام کرده و موضوع را بـه شـعب مربوطـه اعلام می نمایند.در واقع ملاک عمل شعب برای محاسبه غرامت دستمزد ایام بیماری در صورت داشتن شرایط ارجاع به پزشکان معتمد، اظهارنظر پزشکان معتمد است.وسایل کمک پزشکی (اورتز و پروتز)الف) مشولین دریافت هزینه اورتز و پروتز عبارتنداز :بیمه شدگان اجباری و اختیاری وافراد تحت تکفل آنان .
مستمری بگیران و عائله تحت تکفل آنان مقرری بگیران عائله تحت تکفل آنانب) غیر مشمولین کلیه بیمه شدگان بیمه حرف ومشاغل آزاد وافراد تحت تکفل آنان بیمه شدگان بیمه حرف ومشاغل آزاد و اختیاری که در زمره مستمری بگیران قرارگرفته یا می گیرند و به موجب دستورالعمل هایی که ازسوی سازمان صادر شده یا می شود مشمول کسر دودرصد درمان از مستمری ماهیانه نبوده وهزینه درمان آنان به صورت سرانه ای کسر می گردد. فرزند چهارم به بعد بیمه شدگان، مستمری بگیران (بازنشسته وازکارافتاده کلی) و مقرری بگیران بیمه بیکاری که جهت استفاده ازدرمان، حق سرانه درمان پرداخت می نمایند.
اقدامات لازم جهت حضور در کمیسیون های پزشکیبیمه شده ای که به علت حوادث ناشی از کار و یا به هر علت دیگر، تمام یا درصدی از توان خـود بـرای ادامه کار را از دست داده باشد، لازم است پس از دریافت گواهی از پزشک متخصـص معـالج مبنـی بـر ازکارافتادگی کلی به شعبه ای که حق بیمه وی به آن پرداخت می شود، مراجعه نمایـد. در شـعبه تـأمین اجتماعی پس از بررسی پرونده بیمه شده، فرمی در ۳ نسخه که اطلاعات هویتی بیمه شـده در آن ثبـت شده است، به وی تحویل داده می شود.بیمه شده باید این فرم را برای تکمیل کردن بخش مربوط به اطلاعات پزشکی آن، نزد پزشک معالج برده و بعداز تکمیل مجددا فرم را به شعبه مربوطه تحویل دهد. در این مرحله شعبه تـأمین اجتمـاعی، ضـمن الصاق مدارک و تکمیل فرم های مورد نیاز، بیمه شده را به کمیسیون پزشکی سازمان معرفی می نماید.بیمه شده تأمین اجتماعی که از سوی یکـی از شـعب ایـن سـازمان بـرای تعیـین نـوع و درصـد از کارافتــادگی بــه کمیســیون پزشــکی معرفــی مــی شــود، بایــد طبــق مراحــل زیــر اقــدام کنــد:به همراه مدارک درمانی، خلاصه پرونده و در صورت لزوم پرونده فنی، فرم بررسی و گـزارش بازرسی حادثه منضم به اظهارنظر واحد بازرسی درخصوص ناشی و یا غیرناشی از کـاربودن حادثه و معرفی نامه شعبه، به واحد نوبت دهی کمیسیون پزشکی بدوی مراجعه کند. در روز و ساعت تعیین شده، در محل برگزاری جلسه کمیسیون پزشکی حاضر شود. رأی کمیسیون بدوی پس از صدور در روز برگزاری جلسه کمیسیون بـه بیمـه شـده ابـلاغ مـی شود.
بیمه شده در صورت قبول نداشتن رأی صادره می تواند حداکثر ظـرف مـدت یـک مـاه از تاریخ ابلاغ، اعتراض کتبی خود را به شعبه تأمین اجتماعی مربوطه اعلام کند. شعبه تامین اجتماعی، بیمه شده را به کمیسیون پزشکی تجدیدنظر معرفی می کند. بیمه شده ای که به رأی کمیسیون بدوی اعتراض دارد باید پس از دریافت معرفی نامه از شـعبه تأمین اجتماعی، به واحد نوبت دهی کمیسیون پزشکی تجدیدنظر مراجعه کند.نکات مهم در کمیسیون پزشکیکمیسیون های پزشکی تأمین اجتماعی با حضور پزشکان متخصص و خوشنام هـر رشـته تشـکیل مـی شوند و رأی آنها پس از بررسی کامل پرونده پزشکی بیمه شده و مشاهده وضعیت او صادر می شود.
بــا ایــن حــال بیمــه شــده مــی توانــد بــه رأی کمیســیون هــای پزشــکی بــدوی اعتــراض کنــد.رأی کمیسیون های پزشکی تجدید نظر تأمین اجتماعی قطعی و غیرقابل اعتراض است.رأی کمیسیون های پزشکی براساس مدارک پزشکی متقاضی صادر مـی شـود، بنابراین لازم اسـت از ابتدای مراجعه خود تمام اسناد و مدارک پزشکی مرتبط را ارائه کنید.درصد از کارافتادگی بیمه شدگان براساس جداول خاصی که ملاک عمل کمیسیون های پزشکی هستند، تعیین می شود. در این جداول، بر اساس بیماری ها و و آسیب های مختلفی که به فرد وارد مـی شـود و عوارض ناشی از آنها، درصد از کارافتادگی تعیین شده است.مهمترین وظایف کمیسیون های پزشکی تعیین درصد از کارافتادگی تنها یکی از وظایف کمیسیون پزشکی است.هر چند براساس ماده ۹۱ قانون تامین اجتماعی، تعیین میزان از کارافتادگی جسـمی و روحـی بیمـه شدگان و افراد خانواده آنان، مهمترین وظیفه کمیسیون های پزشکی است، اما وظایف دیگری هم برعهده این کمیسیون ها گذاشت شده است که برخی از مهمترین آنها عبارتند از :بررسی وضعیت از کارافتادگی اولیه متقاضیان بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد و اختیاری. بررسی وضعیت اشتغال بیمه شدگانی که به علت وقوع حوادث ناشی از کار بایـد بـه کارهای سبک اشتغال داشته باشند.
نظر کاربران
