اصل بیست و نهم قانون اساسی جمهوری اسلامی برخورداری از بیمه تامین اجتماعی از نظر بازنشستگی، بیکاری، پیری، ازکارافتادگی، بی سرپرستی، در راه ماندگی، حوادث و سوانح و نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبت های پزشکی به صورت بیمه و غیره را حقی همگانی نامیده و دولت را مکلف کرده است طبق قوانین از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم، خدمات و حمایت های مالی فوق را برای یک یک افراد کشور تامین کند. دولت برای اجرای این تکلیف خود باید اقدامات و برنامه ریزی های لازم را انجام دهد.
این اقدامات از طریق سازمان بیمه تامین اجتماعی انجام می شود. این سازمان، به موجب قانون بیمه تامین اجتماعی مصوب ۱۳۵۴ برای اجرا و تعمیم و گسترش انواع بیمه های اجتماعی و استقرار نظام هماهنگ و متناسب با برنامه های تامین اجتماعی تشکیل شده است. اکنون سازمان تامین اجتماعی یک سازمان بیمه گر اجتماعی محسوب می شود که ماموریت اصلی آن پوشش کارگران مزد و حقوق بگیر و صاحبان حرف و مشاغل آزاد و بیمه شدگان اختیاری است. حدود ۱۳ میلیون نفر بیمه شده اصلی و ۲/۵ میلیون نفر مستمری بگیر تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی قرار دارند که با احتساب افراد تحت تکفل آنها، جمعیتی بیشتر از ۳۹ میلیون نفر را شامل می شود.
گسترده ترین نهاد در عرصه نظام بیمه های اجتماعی در کشور سازمان تامین اجتماعی است. این سازمان خدمات خود را از طریق ۲ شبکه بیمه ای و درمانی به بیمه شدگان اصلی و تحت پوشش عرضه می کند. مهم ترین تعهدات و حمایت های قانونی سازمان تامین اجتماعی عبارت اند از: حمایت در برابر حوادث، بیماری ها و ایام بارداری؛ مستمری بازنشستگی؛ مستمری از کارافتادگی؛ مستمری بازماندگان؛ مقرری بیمه بیکاری؛ غرامت دستمزد ایام بیماری؛ غرامت دستمزد ایام بارداری؛ پرداخت هزینه وسایل کمک پزشکی؛ کمک هزینه ازدواج و کمک هزینه کفن و دفن.
یکی از تعهدات مهم قانونی سازمان تامین اجتماعی در برابر بیمه شدگان اصلی و تبعی، حمایت در برابر حوادث و بیماری ها و حفظ سلامت آنها از طریق ارائه خدمات بهداشتی و درمان مورد نیاز در ۲ بخش درمان مستقیم و غیرمستقیم است. بخش درمان مستقیم سازمان تامین اجتماعی دومین تولید کننده درمان پس از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است. در بخش درمان مستقیم، جمعیت تحت پوشش درمان سازمان به طور رایگان از خدمات مراکز درمانی متعلق به این سازمان بهره مند می شوند. فقط بیمه شدگان حرفه ها و مشاغل آزاد مبلغی را به عنوان فرانشیز می پردازند. بخش دیگری از خدمات درمانی سازمان به صورت خرید خدمت تشخیصی و درمانی از موسسات دولتی و خصوصی تامین می شود.
شکایات، تظلمات و اعتراضات اشخاص حقیقی یا حقوقی از تصمیمات و اقدامات سازمان تامین و مؤسسات وابسته به آن یا تصمیمات و اقدامات ماموران واحدهای تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی و همچنین رسیدگی به اعتراضات و شکایات از آرا و تصمیمات قطعی هیات ها و کمیسیون های زیرمجموعه سازمان تامین اجتماعی مثل کمیته های استانی تطبیق و تشخیص مشاغل سخت و زیان آور و کمیسیون های پزشکی موضوع ماده ۹۱ قانون تامین اجتماعی، هیات های تشخیص مطالبات و منحصرا از حیث نقض قوانین و مقررات یا مخالفت با آنها در صلاحیت دیوان عدالت اداری قرار دارد.
این رسیدگی ها، به جز پرونده هایی که با صدور قرار عدم صلاحیت، از مراجع قضایی دیگر به دیوان ارسال می شود، مستلزم تقدیم دادخواست است که باید به زبان فارسی روی برگه های مخصوص تنظیم شود و شاکی باید رونوشت یا تصویر خوانا و گواهی شده اسناد و مدارک مورد استناد خود را پیوست کند. باید توجه داشت که مهلت تقدیم دادخواست، راجع به اعتراضات و شکایات از آرا و تصمیمات قطعی هیات ها و کمیسیون های زیرمجموعه سازمان تامین اجتماعی، برای اشخاص داخل کشور ۳ ماه و برای افراد مقیم خارج از کشور ۶ ماه از تاریخ ابلاغ رأی یا تصمیم قطعی است. پس از ارجاع دادخواست به شعبه دیوان عدالت اداری، مدیر دفتر شعبه آن را پس از تکمیل بلافاصله در اختیار قاضی شعبه قرار می دهد.
یکی از دعاوی رایج در دیوان عدالت اداری، دعوای الزام کارفرما به پرداخت حق بیمه و سازمان تامین اجتماعی به پذیرش و احتساب آن است. طبق بند یک ماده ۴ قانون تامین اجتماعی افرادی که به هر عنوان در مقابل دریافت مزد یا حقوق کار می کنند مشمول قانون تامین اجتماعی هستند. ماده ۳۶ این قانون نیز مقرر می کند: کارفرما مسئول پرداخت حق بیمه سهم خود و بیمه شده به سازمان می باشد و مکلف است در موقع پرداخت مزد یا حقوق و مزایا سهم بیمه شده را کسر نموده و سهم خود را بر آن افزوده به سازمان تادیه نماید. در صورتی که کارفرما از کسر حق بیمه سهم بیمه شده خودداری کند، شخصا مسئول پرداخت آن خواهد بود. تأخیر کارفرما در پرداخت حق بیمه یا عدم پرداخت آن رافع مسئولیت و تعهدات سازمان در مقابل بیمه شده نخواهد بود.
کارفرما مکلف است حق بیمه تامین اجتماعی مربوط به هر ماه را حداکثر تا آخرین روز ماه بعد به سازمان بپردازد. ممکن است کارفرما به دلایل مختلفی این تکلیف را انجام ندهد یا اصولا معتقد باشد که چنین تکلیفی بر عهده وی نیست. در چنین شرایطی، دعوای الزام کارفرما به پرداخت حق بیمه و سازمان تأمین به پذیرش و احتساب آن اقامه می شود. در صورتی که کارفرما دستگاه دولتی باشد و شخصی که برای دستگاه دولتی کار می کند مشمول قانون کار شود، دعوای فوق باید همزمان به طرفیت دستگاه متبوع شاکی و سازمان تامین اجتماعی مطرح شود.
نظر کاربران
